Waarde en Markttoegang van Complementaire Diagnostica

'Precision medicine' of precisiegeneeskunde berust op twee technologieën die samenwerken om patiënten voordelen te bieden: een geneesmiddel enerzijds en een diagnosticum anderzijds. De diagnostica hebben tot doel de juiste patiëntenpopulatie voor het geneesmiddel te identificeren en kunnen worden beschouwd als complementair aan het gebruik van het geneesmiddel. In de afgelopen jaren is de markttoegang van deze complementaire diagnostica onder de loep genomen omdat deze ontoereikend zou zijn om patiënten tijdig toegang te verlenen tot precisiegeneeskunde. Deze thesis heeft zich in deze kwestie verdiept en getracht inzicht te verkrijgen in deze barrières voor markttoegang en een beter begrip te krijgen van de waarde van complementaire diagnostica voor ons gezondheidszorgsysteem.

Hoofdstuk 3 gaat dieper in op het terugbetalingsbeleid van complementaire diagnostica (ondermeer companion diagnostica). Het tracht de redenen te identificeren waarom de problematiek rond de terugbetaling van complementaire diagnostica, en in het bijzonder companion diagnostics, is ontstaan in de Europese landen. In deze studie werden verschillende problemen met de standaard terugbetalingsprocedures voor in vitro diagnostica in acht Europese landen geïdentificeerd, die bijgevolg aan belang hebben gewonnen toen de precisiegeneeskunde geleidelijk aan in de gezondheidszorgsystemen werd geïntroduceerd. Verschillende alternatieve terugbetalingsstrategieën werden geïdentificeerd, specifiek voor companion diagnostics in Duitsland en België en meer in het algemeen voor complementaire diagnostica in Frankrijk.

Hoofdstuk 4 onderzoekt de 'health technology assessment' van de Belgische gezondheidszorgbetaler (RIZIV-INAMI) voor precisiegeneesmiddelen met companion diagnostics. Dit onderzoek formuleerde verschillende aanbevelingen die de evaluatiepraktijk zouden kunnen verbeteren onder de nieuwe terugbetalingsprocedure voor precisiegeneesmiddelen met companion diagnostics in België, geïdentificeerd en besproken in hoofdstuk 3. In het bijzonder werd aanbevolen om de linked-evidence benadering in de evaluatiepraktijk te introduceren, omdat bij veel companion diagnostics het noodzakelijke directe bewijs ontbreekt om hun klinische bruikbaarheid aan te tonen.

In hoofdstuk 5 wordt een studie besproken over de interactie tussen de biomarker geïdentificeerd door de diagnostica, en het precisiegeneesmiddel. Deze interactie wordt ook wel de precisie mechanisme genoemd. In dit hoofdstuk introduceren we het gebruik van een nieuwe prestatieparameter die rechtstreeks weergeeft wat de kern is van precisiegeneeskunde; Het vermogen van de diagnostische test om patiënten te identificeren die een grotere kans hebben om op de behandeling te reageren. Deze parameters geven aan hoe groot de kans is dat een patiënt die tot een specifieke subgroep behoort, al dan niet baat heeft bij het precisiegeneesmiddel. Wij hebben deze nieuwe parameters toegepast op de door het Europees Geneesmiddelenbureau goedgekeurde precisiegeneesmiddelen. De resultaten van deze analyse laten zien dat niet elke companion diagnostics, of dus ook niet elk precisie mechanisme, dezelfde klinische bruikbaarheid heeft, en dat deze differentiatie in overweging kan worden genomen bij de besluitvorming over terugbetaling.

Hoofdstuk 6 behandelt een systematisch onderzoek naar het gebruik en de goedkeuring van evaluatieraamwerken voor complementaire diagnostica, zoals omics-technologieën, door gezondheidszorgtechnologiebeoordelingsinstanties ('health technology assessment agencies'). Er zijn veel van dergelijke raamwerken gepubliceerd, maar geen enkele is op grote schaal overgenomen door deze instanties voor de evaluatie van gezondheidstechnologieën. Wanneer wordt gekeken naar de evaluatierapporten van deze technologieën, waren de meest voorkomende elementen die werden beoordeeld de klinische bruikbaarheid en de kosteneffectiviteit van dit soort tests. Concepten zoals ethische, sociale en organisatorische aspecten werden vaak niet in beschouwing genomen. Met name voor organisatorische aspecten zou dit een aandachtspunt kunnen zijn, aangezien de specifieke context waarin een test wordt uitgevoerd bepalend is voor het klinische bruikbaarheid en dus voor de kosteneffectiviteit ervan.

In hoofdstuk 7 wordt deze kwestie verder geïllustreerd. De hypothese van de studie is dat specifieke contextuele factoren (bv. opleidingsniveau van de behandelende arts, lokale klinische richtlijnen, ervaringsniveau, enz.) invloed hebben op de klinisch bruikbaarheid van een test, en daardoor ook de kosteneffectiviteit, en bijgevolg ook de waardeperceptie van de test beïnvloeden, die uitgedrukt wordt als de 'value based price'. In de studie werd een reeks gepubliceerde klinische gebruiksscenario’s in verschillende landen en gezondheidszorgsystemen verzameld. Deze scenario's werden vervolgens ingevoerd in een kosteneffectiviteitsmodel waarbij alle andere variabelen gelijk werden gehouden. De resultaten toonden aan dat er een reeks uitkomsten is waarbij de test als uiterst waardevol kan worden beschouwd voor de huidige klinische praktijk en andere waarbij de test niet veel extra voordeel aan de huidige praktijk toevoegt. Deze bevinding heeft gevolgen als men prijsstellingen op basis van waarde overweegt als prijsstellingsmethodologie voor complementaire diagnostica.

Samenvattend kan worden gesteld dat in dit werk het beleid inzake de markttoegang van complementaire diagnostica onder de loep heeft genomen, met bijzondere aandacht voor hun klinische bruikbaarheid, hoe deze wordt vastgesteld, hoe deze kan worden geïnterpreteerd aan de hand van probabilistische prestatieparameters, hoe de interpretatie ervan implicaties heeft voor het terugbetalingsbeleid en tenslotte hoe contextuele factoren de klinische bruikbaarheid bepalen en deze de waardeperceptie van deze tests beïnvloeden.