Vrijheidsbeperkingen in de residentiële zorg : een rechtspositionele en mensenrechtelijke evaluatie

Opzet van het onderzoek

Dit onderzoek gaat op zoek naar de grenzen waarbinnen vrijheidsbeperkingen in de residentiële zorg in Vlaanderen toegelaten zijn en gaat na of deze grenzen en hoe ze geregeld zijn, voldoen aan wat mensenrechtelijk verwacht wordt.

Hiervoor worden een mensenrechtelijk en rechtspositioneel kader ontwikkeld die op vrijheidsbeperkingen in de zorg van toepassing zijn. Het mensenrechtelijke kader bestaat hierbij uit de wijze waarop de Raad van Europa en de Verenigde Naties met vrijheidsbeperkingen omgaan. Het rechtspositionele kader bestaat uit de nationale wetgeving, rechtspraak en rechtsleer die op dit domein betrekking heeft, aangevuld met een empirische analyse van documenten van zorgvoorzieningen die de interne rechtspositie van de zorggebruiker verfijnen (bv. huisregels). Voor beide kaders ligt de nadruk op drie zorgcontexten in drie sectoren: psychiatrische ziekenhuizen in de geestelijke gezondheidszorg, voorzieningen die langdurige residentiële woonondersteuning bieden in de zorg voor personen met een handicap en woonzorgcentra in de ouderenzorg.  

De analyses en evaluatie werden uitgevoerd voor de drie thema’s die vanuit mensenrechtelijk oogpunt essentieel zijn: [1] de juridische bekwaamheid, oftewel de wijze waarop en de mate waarin het recht zorggebruikers in staat acht om zelf beslissingen te nemen; [2] de externe rechtspositie, oftewel de wijze waarop de opname en het ontslag van de zorggebruiker geregeld zijn en [3] de interne rechtspositie oftewel de beperkingen die de zorggebruiker tijdens zijn verblijf in een voorziening kan ondervinden. Binnen de interne rechtspositie wordt in het bijzonder aandacht besteed aan de medische behandeling, afzondering en fixatie, en de bewegingsvrijheid van de zorggebruiker. Overige vrijheidsbeperkingen worden in het algemeen behandeld.

De juridische bekwaamheid

Mensenrechtelijk neemt de aandacht voor de vrijheidsbeperkende aspecten van de juridische onbekwaamheid toe. Doordat het recht de wilsuitingen van een zorggebruiker niet erkent, is de juridische onbekwaamheid niet louter een bescherming, maar tegelijk een vrijheidsbeperking. Zo’n beperking kan gerechtvaardigd zijn, maar moet kritisch beoordeeld worden. Vooral onder impuls van het Gehandicaptenverdrag van de Verenigde Naties ligt de nadruk niet langer op de juridische onbekwaamheid als beschermingsinstrument, maar op het maximaliseren van de juridische bekwaamheid. Over hoe ver dit moet gaan, bestaat echter discussie. Het VN-comité dat toeziet op de uitvoering van het Gehandicaptenverdrag verwerpt de traditionele mensenrechtelijke benadering waarbij de cognitieve capaciteiten de juridische bekwaamheid bepalen en verbiedt elke vorm van vertegenwoordiging die ingaat tegen de wil en voorkeuren van de zorggebruiker. Geen land ter wereld voldoet aan deze eisen. Bovendien is het niet duidelijk hoe ze hieraan zouden moeten voldoen, te meer nu het alternatief dat het comité vooropstelt onvoldoende uitgebouwd is om aan de vragen die opduiken het hoofd te bieden. In dit onderzoek wordt de tweedracht tussen de klassieke mensenrechtelijke benadering en de benadering van het comité verzacht door het gemeenschappelijke uitgangspunt en de gelijkenissen ervan te benadrukken. Beide benaderingen zijn slechts onverzoenbaar voor zover het ontbreken van bepaalde cognitieve capaciteiten tot juridische onbekwaamheid leidt en voor zover wat de zorggebruiker wil kan wijken voor wat objectief in zijn belang zou zijn. Hoe op deze twee punten met de strengere visie van het comité moet worden omgegaan, vereist verder wetenschappelijk onderzoek.

Rechtspositioneel zijn er in de zorg in Vlaanderen verschillende onbekwaamheidsregelingen, elk met een eigen vertegenwoordigingssysteem. Naast het klassieke bewind en de vertegenwoordigingsregeling bij de uitoefening van de patiëntenrechten, kennen ook de gehandicapten- en ouderenzorg een eigen regeling. Deze eerder informele regelingen bieden een grote interpretatieruimte en weinig rechtsbescherming en zijn de facto blanco cheques waarmee over de opname en de zorg, behandeling en begeleiding beslist kan worden. Naast de geregelde vertegenwoordiging bestaat er bovendien een praktijk waarbij natuurlijke beschermers voor feitelijke handelingen optreden buiten de regels om. Wanneer het geheel aan vertegenwoordigingsregelingen wordt toegepast op beslissingen inzake de opname enerzijds en de behandeling, zorg en begeleiding anderzijds, wordt duidelijk dat wie bevoegd is om beslissingen te nemen per sector en per handeling verschilt, zonder dat hiervoor een verklaring bestaat.

Uit de evaluatie volgt de noodzaak om op korte termijn te voorzien in een coherent en controleerbaar model inzake juridische onbekwaamheid en vertegenwoordiging, dat bovendien wordt uitgebreid tot feitelijke handelingen. Hierin kunnen bijkomende waarborgen worden ingebouwd die tegemoetkomen aan de eigenheid van de residentiële zorg. Deze waarborgen moeten in het bijzonder tegemoetkomen aan het risico dat de zorggebruiker over de hele lijn onbekwaam geacht wordt en dat zijn wilsuitingen hierdoor als irrelevant beschouwd worden. Ook bijkomende aandacht voor ondersteuningsmechanismen die een beroep op een vertegenwoordiger kunnen uitstellen of die de besluitvorming door de vertegenwoordiger beter kunnen afstemmen op de wil en voorkeuren, is op korte termijn noodzakelijk. Op langere termijn dwingt het Gehandicaptenverdrag wellicht tot een grondigere hervorming. Hoe zo’n hervorming eruit moet zien, is gezien de stand van het recht momenteel moeilijk te bepalen, al lijkt een tendens naar informele en flexibele vertegenwoordiging waarschijnlijk. Dit brengt uitdagingen met zich mee inzake rechtsbescherming. Toekomstig onderzoek over het recht op juridische bekwaamheid zal bovendien ongetwijfeld tot resultaten leiden die botsen met bestaande denkkaders en daarom eerst een normatief debat waard zijn en de zoektocht naar een draagvlak vooronderstellen.

De externe rechtspositie

Mensenrechtelijk bestaat er een eenduidig kader om ten eerste te beoordelen of een verblijf in een voorziening vrijheidsberovend is en ten tweede na te gaan of zo’n vrijheidsberovend verblijf gerechtvaardigd is. Dat kader kan niet enkel gebruikt worden om de gedwongen opname te evalueren, maar geldt ook voor opnames die de jure vrijwillig zijn maar de facto vrijheidsberovend zijn omdat de zorggebruiker de volledige controle over zijn zorg en bewegingsvrijheid verliest zonder dat hij of zijn vertegenwoordiger hiermee geldig toestemmen. Het zijn in het bijzonder deze opnames in de grijze zone die de aandacht verdienen.

Rechtspositioneel volgt uit een analyse van de wet die de gedwongen opname regelt (Wet bescherming persoon geesteszieke) ten eerste dat er onvoldoende aandacht en rechtsbescherming bestaat voor personen met een verstandelijke handicap en psychogeriatrische ouderen. Voor hen is een vrijwillige opname vaak de enige mogelijkheid. Ten tweede zijn niet alle toepassingscriteria van de wet duidelijk. In het bijzonder is het onzeker hoe de wet zich verhoudt tot de vertegenwoordiging van juridisch onbekwame zorggebruikers, terwijl net dit vanuit mensenrechtelijk oogpunt essentieel is. Gelet op de mensenrechtelijke aandacht voor de facto vrijheidsberovingen in de vrijwillige zorg is het binaire onderscheid tussen vrijwillig en gedwongen aan herziening toe. Het is noodzakelijk dat het recht en de rechtsleer de aandacht verschuiven naar de grijze zone die ertussen ligt en waarin de zorggebruiker bij zijn opname vertegenwoordigd wordt. Het onduidelijke toepassingsgebied van de Wet bescherming persoon geesteszieke faciliteert de toepassing van deze vertegenwoordigingsregelingen.

De evaluatie brengt aan het licht dat deze vertegenwoordigingsregelingen worden toegepast, ook waar dit mensenrechtelijk tot een vrijheidsberoving leidt. Rechtspositioneel is de grens tussen vrijwillig en de facto vrijheidsberovend moeilijk te controleren. Het is niet onmogelijk en zelfs waarschijnlijk dat er personen de jure vrijwillig in een voorziening verblijven terwijl ze de facto van hun vrijheid beroofd zijn. Deze vrijheidsberovingen zouden op zichzelf niet problematisch zijn voor zover ze gerechtvaardigd zijn. Dat is echter veelal niet het geval. Om een ongerechtvaardigde vrijheidsberoving te vermijden is het noodzakelijk toezicht te houden op de grijze zone. Dit vooronderstelt dat elke opname die niet berust op de toestemming van de zorggebruiker zelf, door een onafhankelijk orgaan beoordeeld moet worden. Bovendien moeten de essentiële criteria (vb. wilsongeschiktheid en verzet) verduidelijkt worden. Tot slot leidt de evaluatie tot vragen met betrekking tot de toekomst van de Wet bescherming persoon geesteszieke. Waar op korte termijn een uitbreiding naar personen met een handicap en ouderen wenselijk is, dringt zich – opnieuw onder impuls van het Gehandicaptenverdrag – de vraag op of de wet wel toekomstbestendig is. Omdat de opname niet overeenstemt met wat de zorggebruiker wil of gewild zou hebben staat de wet onder druk.  Wordt het wenselijk geacht om tegen de wil van een zorggebruiker in te handelen, dan is het noodzakelijk om op zoek te gaan naar een criterium dat zowel in de regel als in de toepassing handicap-neutraal is. Zo’n criterium is er vooralsnog niet.

De interne rechtspositie

Mensenrechtelijk is vereist dat vrijheidsbeperkingen binnen het wettelijke kader toegepast worden en dat het voor de zorggebruiker duidelijk is wanneer en hoe ze (kunnen) plaatsvinden. Bovendien moeten ze een evenwicht zoeken tussen de autonomie van de zorggebruiker en andere belangen, en moeten vrijheidsbeperkingen wanneer ze plaatsvinden voldoende controleerbaar zijn. Naarmate de impact van de vrijheidsbeperking toeneemt, wordt de invulling van elk van deze eisen strenger. In het bijzonder wanneer de vrijheid (bv. bij een verregaande beperking op de bewegingsvrijheid) of de waardigheid (bv. bij fixatie) van de zorggebruiker in het gedrang komt, gelden strenge eisen.

De rechtspositie zoals ze vandaag bestaat biedt onvoldoende bescherming aan zorggebruikers en voorzieningen. Vaak ontbreken specifieke regels en leidt de toepassing van de algemene regels tot incoherenties en onduidelijkheden. Veel vrijheidsbeperkingen zijn in hun geheel niet geregeld waardoor ze meestal niet toegelaten zijn. Wanneer ze toch plaatsvinden, berusten ze vaak op bedenkelijke gronden (zoals een (vertegenwoordigde) toestemming of een brede interpretatie van de noodtoestand) of vinden ze plaats buiten alle recht om. Er lijkt in Vlaanderen wat dat betreft een volledig foutieve vooronderstelling te bestaan dat omdat vrijheidsbeperkingen niet geregeld zijn, ze impliciet toegelaten zijn. Het tegendeel is echter waar: vrijheidsbeperkingen zijn grondrechtenbeperkingen die als ze niet geregeld zijn, verboden zijn.

Bij een evaluatie is het moeilijk om tot een andere conclusie te komen dan dat de rechtspositie inzake vrijheidsbeperkingen in de zorg op de meeste punten niet voldoet. De toepassing van vrijheidsbeperkingen op grond van vage rechtsgronden of buiten het recht om moet vermeden worden. Het is noodzakelijk dat voorzieningen hun beleid inzake vrijheidsbeperkingen afstemmen op het rechtspositionele kader. Niet enkel rechtspositioneel maar ook mensenrechtelijk is het uit den boze om vrijheidsbeperkingen toe te passen buiten het wettelijk kader om. Zo’n toepassing maakt bovendien niet enkel de zorggebruiker maar ook de voorziening juridisch kwetsbaar. Veel van de onderzochte voorzieningsdocumenten leggen verdere vrijheidsbeperkingen op dan wettelijk is toegelaten; niet enkel wordt het ordemotief te ruim geïnterpreteerd, ook zijn tal van regels – zelfs al zouden ze worden omgezet in individuele afspraken – in strijd met het rechtspositionele kader. Het schrappen van regels en het uitwerken van een beleid dat gericht is op individualisering zijn hierbij belangrijke taken. Daarenboven dringt zich een wetswijziging op die erop gericht is om de vrijheidsbeperkingen die – binnen de mensenrechtelijke grenzen – maatschappelijk aanvaardbaar geacht worden expliciet toe te laten, ze zo voorzienbaar mogelijk te maken en in werkbare mechanismen te voorzien waarmee de toepassing gecontroleerd kan worden. Het regelen van vrijheidsbeperking en dwang is de eerste stap naar de reductie ervan. Het is maar mogelijk onaanvaardbare vrijheidsbeperkingen aan te pakken wanneer het mogelijk is aanvaardbare en onaanvaardbare vrijheidsbeperkingen van elkaar te scheiden zijn.

Aanbevelingen

Ten aanzien van de praktijk brengt dit onderzoek aan het licht dat de juridisch zorgvuldige toepassing van vrijheidsbeperkingen meer aandacht verdient. Dit vereist kennis van en aandacht voor het rechtspositionele kader, en in bijzonder de toepassing ervan op wilsongeschikte zorggebruikers. Zij zijn door de wijze waarop de juridische bekwaamheid enerzijds en vrijheidsbeperkingen anderzijds geregeld zijn, bijzonder kwetsbaar. De aandacht geldt zowel voor rechters en beleidsmakers als voor voorzieningen en beroepsbeoefenaars. Bepaalde juridische paden die vandaag gangbaar zijn – i.h.b. inzake informele vertegenwoordiging bij opname en inzake de toepassing van vrijheidsbeperkingen in de zorg op grond van een onduidelijk of te ruim geïnterpreteerd juridisch kader – zouden niet langer betreden mogen worden.

Ten aanzien van het recht zijn op wetgevend vlak vanuit mensenrechtelijk perspectief bepaalde aanpassingen wenselijk en zelfs noodzakelijk. Op korte termijn is het noodzakelijk om inzake de juridische bekwaamheid de vertegenwoordigingsregelingen te uniformiseren en de essentiële criteria voor de toepassing ervan te expliciteren. Inzake de externe rechtspositie is bijkomend toezicht nodig voor vrijwillige opnames waarvan het risico bestaat dat ze een vrijheidsberoving vormen. Bovendien moet de momenteel gebrekkige toepassing van de wetgeving over de gedwongen opname op ouderen en personen met een handicap herbekeken worden. Inzake de interne rechtspositie is een wettelijk kader voor vrijheidsbeperkingen strikt noodzakelijk. Op langere termijn staat het recht voor nog grotere uitdagingen. Deze uitdagingen vloeien voort uit het Gehandicaptenverdrag van de Verenigde Naties. Volgens dit verdrag en de interpretatie die eraan gegeven wordt, zijn de wilsvermogens van de zorggebruiker geen essentieel criterium meer om vrijheidsbeperkingen op te baseren. Hierdoor staan de wijze waarop de juridische bekwaamheid geregeld wordt, tot de gedwongen opname besloten wordt en vrijheidsbeperkingen in de zorg worden uitgevoerd onder druk.

Ten aanzien van de rechtswetenschap dringt verder onderzoek naar het Gehandicaptenverdrag zich op. Hoewel dit onderzoek het Gehandicaptenverdrag maximaal incorporeert is de exacte toedracht van deze nieuwe benadering nog niet volledig bekend. Zo is het waarschijnlijk dat de gedwongen opname zoals ze nu bestaat in de toekomst zal moeten verdwijnen. Een werkbaar alternatief is echter nog niet beschikbaar. Verder onderzoek dringt zich op naar de exacte grenzen van het burgerschaps- en gelijkheidsparadigma en de overblijvende ruimte voor vrijheidsbeperkingen. Eenmaal deze grenzen en ruimte bekend zijn, dringt een grondige evaluatie van de normatieve uitgangspunten van het welzijns- en gezondheidsrecht zich op. Verder is ook praktijkgericht onderzoek naar (en wetenschapscommunicatie over) de rol van de voorzieningen bij het regelen van vrijheidsbeperkingen noodzakelijk.