Op zoek naar paradigmata in de behandeling van prostaatkanker: een reis langsheen de prostaatkankertijdlijn . Kunnen we de ongeneesbare genezen?

Samenvatting

In deze thesis bewandelen we de prostaatkanker-tijdlijn op zoek naar behandelingsparadigma’s, en herintroduceren we radiotherapie in verschillende ziektesettings.

In hoofdstuk 3 onderzochten we het voordeel van bijkomende electieve bestraling van de para-aortische lymfeklieren naast bestraling van de prostaat(loge), de bekken-lymfeklieren en langdurige hormonale behandeling, in de PART studie, een multicentrische single-arm fase 1 studie. We probeerden de vraag te beantwoorden of het toevoegen van de electieve radiotherapie van de para-aortische lymfeklieren de klinische progressie-vrije overleving kan verbeteren, en of deze behandeling mogelijk is wat toxiciteit betreft. Op het moment van de thesisverdediging was de PART studie nog lopende, 93 patiënten werden reeds geïncludeerd. De preliminaire resultaten tonen dat gebruik van grotere radiotherapie-velden in de behandeling van pN1 prostaatkanker niet resulteren in een buitensporige genito-urogenitale of gastro-intestinale toxiciteit. Hematologische toxiciteit was acceptabel, hoewel er een substantiële acute en late graad 3 lymfopenie werd gezien. Op het moment van de laatste follow-up, was er slechts in 10% van de patiënten een recuperatie van het absolute lymfocytenaantal tot de baseline waarden. Of deze behandelingsstrategie zal resulteren in betere kanker-specifieke overleving, is af te wachten. 

In hoofdstuk 4 focusten we op de patiënten met pN0 ziekte die biochemisch herval vertoonden na behandeling van de primaire tumor met radicale prostatectomie en resectie van de lymfeklieren. “Salvage” radiotherapie is op dat moment de enige curatieve behandelingsoptie. Er blijven vragen bestaan over de optimale duur van de hormonale behandeling in deze setting. Daarom ontwikkelden we een gerandomiseerde gecontroleerde studie om het effect op overleving zonder metastasen op afstand te evalueren bij kortdurende (6 maanden) versus langdurende (24 maanden) behandeling met androgeen-deprivatie therapie (ADT) als bijkomende behandeling bij hoge dosis salvage radiotherapie bij deze patiëntengroep.

In hoofdstuk 5 focusten we op de optimale behandeling voor oligorecurrente prostaatkanker, gezien in prospectieve gerandomiseerde studies het gebruik van metastase-gerichte therapie (MGT) getoond heeft dat ze de start van palliatieve androgeen-deprivatie therapie kan uitstellen. Echter, gezien de lange natuurlijke evolutie van prostaatkanker, is het effect hiervan op de nieuwere behandelingsopties moeilijk te bepalen. In dit hoofdstuk rapporteren we het gebruik van palliatieve androgeen-deprivatie therapie (ADT) in oligorecurrente patiënten behandeld in UZ Leuven met metastase-gerichte therapie (MGT), en hun overleving tot gemetastaseerde castratie-refractaire prostaatkanker. De geschatte mediane palliatieve-ADT-vrije overleving was 66 maanden  (95% CI 58-164) en de geschatte mediane overleving tot gemetastaseerde castratie-refractaire prostaatkanker werd niet bereikt (gemiddelde 117 maanden, 95% CI 103-132). In totaal werden 314 metastase-gerichte therapieën (MGT) verricht en 25 patiënten (13%) kreeg 3 of meer MGTs. Deze studie toont aan dat (herhaalde) MGT haalbaar is en beloftevol is wat overleving tot palliatieve ADT en gemetastaseerde castratie-refractaire prostaatkanker betreft in oligorecurrente patiënten.

In het laatste hoofdstuk, hoofdstuk 6, onderzochten of we MGT konden uitvoeren in oligoprogressieve gemetastaseerde castratie-refractaire patiënten, terwijl de verder succesvolle systemische behandeling werd verdergezet. Kan dit leiden tot een substantieel uitstellen van de volgende lijn van systemische behandeling? Eerst voerden we een retrospectieve analyse uit op patiënten in de setting  van gemetastaseerde castratie-refractaire kanker behandeld met MGT voor oligoprogressie in UZ Leuven en UZ Gent. Met een mediane overleving tot volgende lijn van systemische behandeling van 15 maanden  (95% CI 10–22) en een progressie-vrije overleving van 10 maanden (95% CI 6–15) met slechts mineure radiotherapie- of heelkunde-geassocieerde toxiciteit, waren de de resultaten veelbelovend. Dit leidde tot de start van de MEDCARE fase 2 studie, met als doel prospectief deze retrospectieve bevindingen te bevestigen, en als basis voor een gerandomiseerde fase 3 studie te dienen. Preliminaire resultaten van de MEDCARE studie bevestigen de veelbelovende resultaten van behandeling van oligoprogressieve lesies met MGT met verwaarloosbare toxiciteit. Beeldvorming met PSMA PET-CT geeft wat bijkomende informatie, met verandering van behandelingsplan in de meerderheid (83%) van de casussen.