Ontwikkeling van een zorgprogramma voor patiënten met hartfalen in de huisartspraktijk.

Inleiding Hartfalen is een belangrijk gezondheidsprobleem met een grote impact op gezondheidsuitgaven voornamelijk door frequente (re) hospitalisaties. Geïntegreerde zorgprogramma’s voor hartfalen combineren verschillende aspecten van hartfalen zorg in een naadloos, multidisciplinair systeem. Deze zorgprogramma’s hebben bewezen dat ze het aantal hartfalen (re) hospitalisaties kunnen doen dalen met 30%. Ze zijn echter niet allemaal even effectief. Daarnaast bereiken ze vanuit het oogpunt van de eerstelijn slechts een klein aandeel van de patiënten met hartfalen. Een pro-actieve bredere aanpak van hartfalen als chronische zorgprobleem ontbreekt. Huisartsen zouden veel meer betrokken moeten worden in de zorgprogramma’s voor hartfalen. Maar om dat te kunnen doen, moeten we weten hoe we hartfalen patiënten kunnen identificeren in de huisartspraktijk, hoe de huidige kwaliteit van zorg is en waar er verbetering nodig is en hoe we naar multidisciplinaire hartfalen zorg kunnen evolueren in België. Het doel van deze doctoraatsthesis is een antwoord bieden op deze vragen en zo de eerste stappen zetten naar de ontwikkeling van een zorgprogramma voor patiënten met hartfalen in de huisartspraktijk.

Methode Hoofdstuk 1.1 behandelde de identificatie van patiënten met hartfalen in de huisartspraktijk. We hebben data van de INTEGO database gebruikt om de impact van hartfalen in de Vlaamse huisartspraktijk te meten. We hebben vervolgens een systematisch overzicht gemaakt van alle studies die patiënten met hartfalen in de huisartspraktijk identificeren om in kaart te brengen welke identificatie methodes er allemaal bestaan. We bestudeerden daarnaast de 567 patiënten in het BELFRAIL cohort die 80 jaar of ouder waren om uitspraak te kunnen doen over de correlatie tussen objectieve cardiale afwijkingen en de mening van de huisarts over hartfalen. Dezelfde data hebben we ook gebruikt om vier verschillende diagnostische algoritmes voor hartfalen te valideren en te vergelijken. Verder deden we 14 think-aloud interviews om meer inzicht te krijgen in het diagnostisch denkproces van huisartsen bij hun eigen patiënten met hartfalen. Hoofdstuk 1.2 focuste op de mening van de betrokken zorgverleners. Eerst maakten we een systematisch overzicht van alle kwalitatieve studies over de ervaringen van huisartsen met hartfalen zorg, vervolgens interviewden we 13 Belgische huisartsen.

In hoofdstuk 1.3 gebruikten we een aangepaste Delphi methode om kwaliteitsindicatoren voor hartfalen in de huisartspraktijk te identificeren. In hoofdstuk 2 implementeerden we een complexe interventie bestaande uit een uitgebreide audit in het elektronisch medisch dossier (EMD) van de huisarts, een point-of-care (POC) test met N-terminaal proBNP (NT-proBNP) en ondersteuning door een gespecialiseerde hartfalen verpleegkundige in 8 Vlaamse huisartspraktijken.

Resultaten Ten eerste, leidde de uitgebreide audit in het EMD van de huisarts tot een toename van 40% van het aantal patiënten met hartfalen in de huisartspraktijk. Dit maakt duidelijk dat het belangrijk is om aan case-finding te doen. Ten tweede, gaven huisartsen aan dat ze hulp nodig hebben om hun onzekerheid bij de diagnose van hartfalen te verminderen. Natriuretische peptiden (NPs) bleken de belangrijkste diagnostische marker om te kunnen oordelen over verwijzing, ook bij ouderen. In België worden ze echter amper gebruikt omdat ze niet terugbetaald zijn. Toegang tot NPs is erg belangrijk om de kwaliteit van de hartfalen diagnose te verbeteren. Ten derde, moet de specialistische communicatie over de diagnose van hartfalen en over echocardiografische parameters meer uniform worden. Ten vierde, bleek de behandeling van patiënten met gedaalde ejectie fractie (HFrEF) met renine-angiotensin-receptor-systeem (RAAS) blockers en B-blockers voldoende maar optimale dosissen werden zelden bereikt terwijl dit een bijkomende meerwaarde kan hebben op harde eindpunten. Verder gaven huisartsen aan dat ze graag wilden evolueren naar een multidisciplinair chronisch zorgmodel voor hartfalen. Om dit te verwezenlijken waren zij, ten vijfde, vragende partij voor meer protocol gedreven zorg en ten zesde, voor taakdelegatie aan verpleegkundigen.

Conclusie Deze doctoraatsthesis heeft bovenop de bestaande literatuur gedefinieerd waarom en hoe we hartfalen zorgprogramma’s moeten uitbreiden naar de huisartspraktijk.