Met zorg omgaan met technologie: De introductie van next-generation sequencing in de diagnostische klinische praktijk

Toen het menselijk genoom aan het begin van de jaren 2000 voor het eerst in kaart werd gebracht, waren de verwachtingen over de invloed ervan op ons begrip van de menselijke gezondheid en klinische zorg hooggespannen. De opgedane kennis en het daarmee samenhangende enthousiasme voor toekomstige successen stimuleerden de ontwikkeling van snellere en meer kosteneffectieve DNA-sequencing technieken. Deze next, of tweede, generatie van sequencing (NGS) technieken maakt het mogelijk om grote componenten, of zelfs het hele menselijke genoom, op een snelle, efficiënte, goedkope en nauwkeurige manier in kaart te brengen. Hoewel de implementatie van NGS in de diagnostische klinische praktijk snel vordert, brengen NGS en de resultaten ervan hun eigen set aan complexiteiten en onzekerheden met zich mee. Deze hangen vooral samen met de interpretatie van de enorme hoeveelheid gegevens die NGS produceert. Hoewel de kans op het vinden van een genetische diagnose met NGS aanzienlijk toeneemt, zijn de resultaten vaak meer fluïde en complex, waardoor de interpretatie een tijdrovende en kostbare onderneming wordt. Afgezien van meer technische en praktische kwesties, lijken de belangrijkste uitdagingen van NGS-technieken te draaien rond hun potentiële individuele en maatschappelijke impact, en de ethische en juridische kwesties die naar voren komen bij de implementatie. De voorwaarden en grenzen van diagnostische NGS-zorg zijn nog steeds sterk in ontwikkeling, welke richting daarin wordt gekozen zal een bredere invloed hebben op hoe we zorg, een diagnose, gezondheid en ziekte benaderen. 

Science and Technlogy Studies (STS) hebben er uitgebreid op gewezen dat de vertaling van technologie naar de gebruikscontext, in dit geval de diagnostische klinische praktijk, een cruciale rol speelt bij het definiëren van de waarde en betekenis van een technologie (Webster, 2002). Voortbouwend op casestudies bij twee grote Europese Centra voor Humane Genetica (CHG), verkent deze studie vanuit een sociologisch perspectief wat er op vloer in deze centra gebeurt rondom NGS. Hierbij worden de processen die betrokken zijn bij het vormgeven van NGS-zorg en genomische geneeskunde onder de loep genomen, met specifieke aandacht voor de besluitvorming, communicatieprocessen en standaardisatie in de verschillende stappen van het diagnostische proces in de NGS-zorg. Met behulp van een praktijkgerichte benadering die voortbouwt op de principes van constructivistische grounded theory (Charmaz, 2006), heb ik geobserveerd en geanalyseerd hoe NGS-technologieën worden gepositioneerd, gewaardeerd en betekenis krijgen in de klinische praktijk door de lokale praktijken waarin ze worden gebruikt te analyseren.  Door de verschillende stappen van een diagnostische NGS-test te volgen - van het aanbieden, via de interpretatie, tot de bespreking van de resultaten - kon ik deze processen zien ontvouwen. De aanvullende interviews, documentanalyse en informele gesprekken en observaties hielpen om de congruentie - of het gebrek daaraan - te zien tussen woorden en daden, tussen intentie en resultaat, en tussen frontstage en backstage discours (Goffman, 1959). Dit onderzoek brengt de waarden, belangen, gewoonten, praktijken en praktische omstandigheden naar voren die impliciet en expliciet vormgeven aan NGS-zorg. Door deze technologie-in-wording in de praktijk te bestuderen, kon ik niet alleen nagaan hoe deze vorm krijgt maar ook onder welke invloeden het vorm krijgt en wat dit betekent voor degenen die deze zorg ontvangen en verlenen, wat het inzicht verschaft dat nodig is om mogelijk bij te sturen waar nodig.

Zoals dit onderzoek laat zien, betekende het in de praktijk 'laten werken' van het nieuwe type NGS zorg de confrontatie aangaan met onzekerheid en ambivalentie en het ondernemen van ‘grenzenwerk’ (Gieryn, 1983) om het veld af te bakenen en de geloofwaardigheid, autoriteit en relevantie ervan te onderstrepen. Het betekende dat het veld zich moest bezighouden met standaardisatie-inspanningen, kwesties rond de opname van de technologie, ethische kwesties en veranderingen in de organisatie en in wat het betekent om zorg te verlenen. In lijn met de literatuur rond de ethische, juridische en sociale implicaties (ook bekend als ELSI onderzoek) van de implementatie van NGS testen, vonden discussies over belangrijke aspecten zoals varianten met onbekende pathogeniciteit (ook wel bekend als VUS), geïnformeerde toestemming en het toekomstige gebruik van genomische testen vaak plaats op de vloer van de kliniek. Echter, deze discussies vonden vooral plaats ‘in’ de praktijken van de centra voor humane genetica. Wat duidelijk werd is dat de antwoorden op vragen over hoe 'goede' NGS zorg in te richten niet als eenduidig werden beschouwd. Zonder veel duidelijke fundamenten om hun besluitvorming over de sterk verweven wetenschappelijke en ethische dimensies van hun zorg op te baseren, moest veel hiervan in de praktijk worden uitgezocht. De standpunten en praktijken over deze onderwerpen ontstonden met name door het navigeren van de kwesties die zich voordeden bij het verzorgen van hun patiënten. De spanningspunten in de NGS zorg werden het meest duidelijk in het buigen van, werken rond en creatief omgaan met bestaande zorgpraktijken en structuren.

In deze studie laat ik zien hoe in reactie op de ethische, technische en praktische spanningspunten in de NGS-zorg ambivalentie en onzekerheid bijdroegen aan een incrementele ontwikkeling van zorgpraktijken, waarin de relevantie van de expertise van de genetische zorgprofessionals (GZPs) werd benadrukt. Het collectief door onzekerheid heen werken, bijvoorbeeld in de multidisciplinaire teamvergaderingen, hielp om voortdurend de grenzen te bepalen van, bijvoorbeeld, wat als voldoende bewijs wordt beschouwd, wat waardevol genoeg is om aan patiënten te rapporteren en wat een genetisch diagnostisch antwoord is. Gezien de snelle ontwikkeling van het veld van de genomische geneeskunde, hielp dit collectieve uncertainty work (Star, 1985), ofwel onzekerheidswerk, om de verschuivende grenzen en de richting die het veld opgaat in vraag te blijven stellen. Hoewel onzekerheid en ambivalentie onbehagen kunnen veroorzaken, laat ik in dit proefschrift ook de productieve kanten van deze ervaringen zien. Onzekerheid hoeft niet te worden opgelost door strikte standaardisatie, omdat dit het risico kan vergroten dat een open debat over hoe genetische zorg eruit zou moeten zien wordt vermeden. Op dezelfde manier kan het expliciet onderzoeken van gevallen van ambivalentie helpen om spanningspunten te lokaliseren en een open discussie te stimuleren.

Het collectief en reflexief werken in multidisciplinaire bio-klinische collectieven maakte een mate van flexibiliteit mogelijk in het vormgeven van 'goede' genomische zorg. In mijn veldwerk werd het belang van het klinisch oordeel, intuïtie en collectieve besluitvorming in de NGS-zorg onderstreept. Deze lokale en meer impliciete vormen van kennis hielpen bij het omgaan met (ongewenste) onzekerheid en het afwegen van belangen: ze boden ruimte om de zorg vorm te geven op basis van meer dan moleculair bewijs of andere puur rationele vormen van argumentatie en deze aan te laten sluiten bij de perspectieven van de GZP's en de belangen van hun patiënten.  Hoewel het misschien niet altijd als zodanig erkend wordt, maar eerder gezien wordt als een doorsnee onderdeel van het werk, kan veel van het werk dat gepaard ging met het omgaan met onzekerheid en ambivalentie voor zowel de GZPs individueel als dat als team beschouwd worden als ethisch werk. Bij het vormgeven van NGS-zorg komt meer kijken dan alleen technische besluitvorming; de zorgpraktijken die ik observeerde zaten vol met ethische en normatieve overwegingen, vragen, en bezorgdheden. Door hun unieke capaciteiten om met de complexiteit van NGS om te gaan naar voren te brengen, waren de GZPs in staat om de relevantie van hun beroepsgroep en de CHGs in het aanbieden en vormgeven van NGS-zorg te onderstrepen. Hoewel de GZPs zich duidelijk lieten leiden door de intentie om goede zorg te verlenen aan hun patiënten en hun belangen te ondersteunen, toon ik in dit proefschrift het gebrek aan transparantie over de waarden en belangen achter bepaalde ambivalente zorgpraktijken, zoals wanneer aan wie NGS moet worden aangeboden en hoever men moet gaan om een bepaald resultaat te vinden. Het zichtbaar maken van belangen, waarden en verschillende standpunten houdt echter ook in dat de grenzen die nu veilig rond het veld zijn geplaatst enigszins dienen te worden geopend. 

Over het geheel genomen stelt dit onderzoek vast dat, wil genomische geneeskunde zich stevig en gestaag blijven ontwikkelen, een expliciete en multidisciplinaire 'ethische choreografie' (Thompson, 2014) moet worden gefaciliteerd. Dit zal ertoe bijdragen dat er op iteratieve, reflexieve en breed gedragen manieren wordt omgegaan met de huidige complexiteit, onzekerheden en ambivalentie bij het implementeren van NGS in de diagnostische zorg (Timmermans, 2018). Om goede genomische zorg te garanderen, moeten andere stemmen worden uitgenodigd om de presentatie te verbeteren, te helpen reflecteren, en mogelijk bij te sturen. Aangezien de NGS-implementatie de grenzen rond ziekte, diagnose en zorg beïnvloedt, pleit ik voor het open en collectief onder de loep nemen van de huidige richting die de gezondheidszorg opgaat, waarbij het publiek, de patiënt en andere disciplines zoals sociale wetenschappers, ethici en psychologen meer betrokken worden. Er zou meer aandacht moeten worden besteed aan de invloed van de lokale alledaagse zorgpraktijken in de productie en reproductie van wat zorg is, en welke stemmen daarin worden gehoord en gediend. Als de voorspelling bewaarheid wordt en genomische testen zich binnenkort verplaatsen van tamelijk gespecialiseerde diagnostische zorg naar breed toegepaste preventieve zorg zullen we ervoor moeten zorgen dat dit past bij onze bredere maatschappelijke belangen.