Impact van de Belgische wetgeving op de uitkomst van medisch begeleide voortplanting in het Leuvens Universitair Fertiliteitscentrum.

In dit onderzoeksproject hebben wij de impact van de Belgische wetgeving bestudeerd op de succeskans van medisch begeleide voortplanting (MBV). De hoofdvragen in dit onderzoeksproject zijn de volgende: Is er een impact van deze wetgeving op de succeskans van patiënten na MBV? Wat is de gezondheids-economische impact van deze verandering in wetgeving? Hoe kunnen we de reproductieve uitkomst verhogen in de context van nieuwe wetgeving die wijzigingen oplegt aan onze klinische praktijk?

Om een daling in het aantal meerlingzwangerschappen en de bijgaande perinatale onkosten te bekomen, trad er op 1 juli 2003 een Koninklijk Besluit (KB) in werking dat de terugbetaling regelt van de laboratoriumonkosten van 6 in vitro fertilisatie (IVF) cycli bij Belgische vrouwen jonger dan 43 jaar. Deze strategie was enkel haalbaar als er ook een strikte beperking werd opgelegd met betrekking tot het aantal te transfereren embryo’s.

In een eerste retrospectieve cohort studie hebben we aangetoond dat het KB van juli 2003 geen impact had op de cumulatieve kans op geboorte per patiënt over 6 IVF behandelingen of over 36 maanden. De cumulatieve kans op geboorte was 65% voor het in voege treden van deze wetgeving en was niet significant verschillend (60%) na het invoeren van deze wetgeving. Tegelijkertijd, daalde het aantal meerlingzwangerschappen met 50%, namelijk van 24% tot 12%. Een bijkomende economische analyse, toonde dat een 50% daling in het aantal meerlingzwangerschappen een 13% reductie veroorzaakte in de maternale en perinatale onkosten. De kostenbesparing bekomen door deze strategie, wereldwijd ook geapprecieerd als het “Belgische model”, kan dan weer gebruikt worden om de toegankelijkheid van IVF behandelingen te verbeteren via een terugbetalingssysteem. De resultaten van deze studies hebben gevolgen voor het volksgezondheidsbeleid wereldwijd met betrekking tot kwaliteit, veiligheid, regelgeving en financiële controle van IVF behandelingen.

Het Ministerieel Besluit (MB) van 14 september 2006 regelt de terugbetaling van de gonadotrofines in het kader van gecontroleerde ovariële stimulatie met of zonder intra-uteriene inseminatie (IUI). Vóór dit MB had de fertiliteitsarts in België de keuze om bij een IUI behandeling een ovariële stimulatie uit te voeren met gonadotrofines of clomifeencitraat (CC). Sinds het MB zijn gonadotrofines slechts terugbetaald bij IUI in bepaalde indicaties. Dit besluit, genomen vanuit een gezondheids-economische bezorgdheid, staat haaks op observationele en gerandomiseerde studies die suggereren dat IUI na behandeling met gonadotrofines resulteert in een hogere zwangerschapskans dan na behandeling met CC.

In een gerandomiseerd onderzoek hebben we aangetoond dat de klinische zwangerschapskans bij intra-uteriene inseminatie groter was na gecontroleerde ovariële stimulatie met gonadotrofine injecties (hMG) dan met hormonale pilletjes (CC). De klinische zwangerschapskans was 12.4% in de hMG groep en 6.7% in de CC groep. De kans op een geannuleerde cyclus was ook significant lager in de hMG groep (4.7%) dan in de CC groep (15.4%). Een bijkomende kosten-batenanalyse toonde dat ovariële stimulatie met hMG geassocieerd is met een hogere kosteneffectiviteit dan ovariële stimulatie met CC bij subfertiele koppels die een IUI behandeling ondergaan. In een monocentrische en multicentrische studie hebben we vervolgens nagekeken of hormonale ondersteuning van de luteale fase met progesterone nodig is in IUI cycli gestimuleerd met gonadotrofines. Beide studies toonden geen significant verschil in klinische zwangerschapskans aan tussen de twee groepen. Deze resultaten moeten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden aangezien de beoogde steekproefgrootte omwille van rekruteringsproblemen niet gehaald werd in beide studies. In de multicentrische studie was er echter wel een tendens tot een hogere klinische zwangerschapskans in de groep met hormonale ondersteuning in vergelijking met de groep zonder hormonale ondersteuning van de luteale fase (16.8% versus 11%). De resultaten van al deze studies kunnen helpen om tot een juiste keuze van behandeling te komen d.m.v “gezamenlijke besluitvorming” tussen patiënten en artsen, en verder kunnen deze resultaten ook beleidsmakers helpen om de kosten in de gezondheidszorg die verband houden met fertiliteitsbehandelingen beter te begrijpen en te controleren.

De Wet van 6 juli 2007 bepaalt o.a. dat niet mag worden overgegaan tot een nieuwe afname van gameten zolang de wensouders nog beschikken over overtallige ingevroren embryo’s. Door deze wet enerzijds en door de druk die de koppels ondervinden om binnen het beperkt aantal terugbetaalde cycli zwanger te worden anderzijds, is het belangrijk om onderzoek te verrichten naar methoden die de zwangerschapskans en de implantatiekans van ingevroren/ontdooide embryo’s kunnen verhogen.

In een eerste gerandomiseerde studie hebben we het nut van geassisteerde hatching (AH) nagekeken op de implantatiekans van ingevroren en ontdooide embryo’s. In het IVF-laboratorium is het mogelijk om de mantel van het embryo te verdunnen met een laser methode zodat het embryo beter uit zijn mantel kan komen en innestelen. De studie toonde  dat AH de implantatiekans per getransfereerd embryo niet verhoogt (13.3%) in vergelijking met een ingevroren-ontdooid embryo zonder AH (15.6%). In een volgende studie werd onderzocht wat de beste cyclusbegeleiding is om ingevroren en ontdooide embryo’s terug te plaatsen: lichte hormonale stimulatie met gonadotrofine injecties (hMG) of natuurlijke cyclus. De implantatiekans per getransfereerd embryo was 16% in geval van hormonale stimulatie en 12% voor natuurlijke cyclus. Er was dus een tendens tot een iets hogere implantatiekans (4% hoger) in de groep met hormonale stimulatie, hoewel  dit verschil niet significant was. Aangezien een natuurlijke cyclus goedkoper en meer “patiënt-vriendelijk” is, raden wij deze cyclusbegeleiding aan bij vrouwen met een regelmatige cyclus die een ontdooicyclus ondergaan.