Economische evaluaties van welzijnsinterventies: van knelpunten tot implementatie

Het concept ‘welzijn’ is heel ruim en beslaat een breed spectrum van sociale diensten zoals onder andere gezondheidszorg, sociale zekerheid, tewerkstelling, huisvesting en maatschappelijke regeneratie. Deze sociale diensten hebben elk een zekere impact op het welzijn van elk individu.

Effectieve welzijnsinterventies beogen vooral op lange termijn veranderingen te induceren op ieder persoon en zijn omgeving. Dit heeft een gunstig effect op zowel het welzijn als op de kwaliteit van leven (QoL) van de ontvanger van de welzijnsinterventie. In de meeste gevallen wordt de invloed van sociale welzijnsinterventies beschreven als de impact op de gezondheid of de gezondheidszorg. Dat is voornamelijk het geval wanneer deze sociale welzijnsinterventies door het prisma van economische evaluaties bekeken worden.

Ondanks het opkomende belang van en de stijgende nood aan dergelijke economische evaluaties van welzijnsinterventies, blijft de economische evidentie in dit domein momenteel nog zeer beperkt. Toch is economische evidentie in het welzijnsdomein van cruciaal belang. Enerzijds omwille van het uitdagende en belangrijke karakter van de vereiste empirisch onderbouwde besluitvorming in het welzijnsbeleid, anderzijds omwille van de gelimiteerde budgetten die er voor dit beleid voorhanden zijn.

Het eerste deel van dit proefschrift, de algemene introductie, verschaft meer inzicht in de gehanteerde definitie, achtergrond en belangrijke concepten verbonden aan welzijnsinterventies. Het onderscheid tussen welzijnsinterventies en preventieve gezondheidsinterventies wordt eveneens verduidelijkt. Ten slotte wordt in dit deel een overzicht gegeven van de verschillende types van economische evaluaties van welzijnsinterventies.

Het tweede deel behandelt knelpunten die gepaard gaan met dergelijke economische evaluaties van welzijnsinterventies. De eerste doelstelling van dit proefschrift (beschreven in hoofdstuk 2 en hoofdstuk 3) is om reeds eerder geïdentificeerde knelpunten, geassocieerd met economische evaluaties van welzijnsinterventies, te beschrijven, samen te vatten en te bespreken aan de hand van een literatuurstudie. In een volgende stap worden, door middel van semigestructureerde interviews in een kwalitatief onderzoek, opinies en suggesties omtrent deze knelpunten bevraagd aan professionals actief in zowel het welzijnsdomein als de gezondheidszorg. Vervolgens worden ze dan geanalyseerd. De resultaten van deze twee studies worden ondergebracht in vier categorieën die gelabeld worden als ‘knelpunt’: (i) conditie-specifieke uitkomsten, (ii) QoL-externaliteiten, (iii) het perspectief voor de kostenberekening en (iv) beschrijving en standaardisatie van interventies.

Conditie-specifieke uitkomsten

Omwille van de aard van welzijnsinterventies, beantwoorden deze interventies aan een uitgebreider aanbod van maatschappelijke aspecten dan enkel de gezondheidszorg. Hierdoor is het belangrijk om rekening te houden met conditie-specifieke uitkomsten in economische evaluaties van welzijnsinterventies met het oog op de berekening van ‘QoL’-waardes. Er is voornamelijk vraag naar bijkomende uitkomsten gerelateerd aan mentale gezondheid (zowel gezondheids- als welzijns-gerelateerde mentale gezondheidsuitkomsten). Daarom is het aangeraden om in de toekomst meer conditie-specifieke instrumenten te gaan implementeren in welzijnsinterventies.

QoL-externaliteiten

Doorgaans wordt er enkel rekening gehouden met de impact op de QoL van een cliënt bij de berekening van QALYs in economische evaluaties van welzijnsinterventies. De invloed op de QoL van de omgeving (= QoL-externaliteiten) van de cliënt wordt dus meestal niet in rekening genomen. Uit het kwalitatief onderzoek blijkt dat er zowel positieve als negatieve rapportering is van de impact op de QoL van de omgeving van de cliënt. Deze tegenstrijdige resultaten zijn voornamelijk het gevolg van verschillende assumpties tussen de geïnterviewde professionals. De potentiële oorzaak van deze verschillende assumpties ligt vermoedelijk in de contrasterende types van welzijnsinterventies waarin de professionals betrokken waren en bijgevolg de contrasterende doelpopulatie waarmee ze te maken hadden kregen. Ondanks de tegenstrijdige resultaten, moet er volgens al de geïnterviewde professionals wel rekening gehouden worden met QoL-externaliteiten in economische evaluaties van welzijnsinterventies.

Het perspectief voor de kostenberekening

Alle kosten geassocieerd met welzijnsinterventies moeten bekeken worden vanuit een breder maatschappelijk perspectief. Om zicht te krijgen op de totale impact van welzijnsinterventies op de bredere maatschappelijke kost, moet er rekening gehouden worden met zes maatschappelijke categorieën. Deze zes categorieën zijn: verkeer (veiligheid op de weg), educatie, sociaal engagement (onder andere sport en cultuur), tewerkstelling, juridische procedures (onder andere criminaliteit) en gezondheid op lange termijn. Bovendien is uit het onderzoek gebleken dat een verbeterde QoL een invloed heeft op alle maatschappelijke domeinen en logischerwijs dus ook op de bijbehorende kosten.

Beschrijving en standaardisatie van interventies

Omwille van de brede doelgroepen en de grote verscheidenheid van professionals/personen die betrokken zijn bij welzijnsinterventies, is een noemenswaardige variabiliteit tussen welzijnsinterventies te verwachten. Bovendien moet er rekening gehouden worden met de aanwezigheid van een ‘menselijke factor’ die onvermijdelijk bijdraagt tot deze variabiliteit tussen de interventies. Met het oog op economische evaluaties van deze interventies en het belang van consistente besluitvorming, is het echter belangrijk om deze variabiliteit tussen dezelfde interventies te reduceren tot een minimum. Een gedetailleerde beschrijving en standaardisatie van de interventie zijn daarom nodig om deze variabiliteit te minimaliseren. Een gestandaardiseerde interventie verhoogt ook de methodologische kwaliteit van de interventie. Er werden echter tegenstrijdige resultaten gerapporteerd tussen de literatuurstudie en het kwalitatief onderzoek inzake standaardisatie van interventies. In de praktijk blijkt het standaardiseren van interventies maar een beperkte tot geen toegevoegde waarde te hebben. De uitgesproken verscheidenheid van de doelpopulatie in welzijnsinterventies maakt standaardisatie, volgens de geïnterviewde professionals, onmogelijk. Uit de resultaten van het kwalitatief onderzoek kan daarom geconcludeerd worden dat er nood is aan een gepersonaliseerde aanpak op het niveau van de cliënt. Op het managementniveau is er echter wel ruimte om een gestructureerd kader voor de interventie te gebruiken.

In het derde deel van dit proefschrift worden twee economische evaluaties van welzijnsinterventies uitgewerkt (hoofdstuk 4 & hoofdstuk 5). De tweede doelstelling van dit proefschrift beoogt dan ook de beoordeling van de kosteneffectiviteit van welzijnsinterventies. Twee welzijnsinterventies worden aan een economische evaluatie onderworpen. Deze twee welzijnsinterventies werden uitgevoerd in Vlaanderen in opdracht van het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (SWVG). De eerste interventie is een eHealth-interventie gebaseerd op principes van zelfregulatie met het oog op gezondheidspromotie in termen van fruit- en groenteconsumptie en fysieke activiteit. De tweede interventie is daarentegen een programma om mentale gezondheid te promoten bij werknemers tewerkgesteld in sociale economie bedrijven. De kosteneffectiviteit van deze twee interventies wordt voorspeld aan de hand van een epidemiologisch, analytisch beslissingsmodel van het Markov-type. Dit type beslissingsmodel wordt frequent gebruikt in de gezondheidseconomie. De eHealth-interventie resulteert in een gemiddelde individuele toename van 113 gram fruit en groente per dag. Deze toename komt overeen met een potentiële stijging van respectievelijk 17.3 QALYs en 14.4 QALYs per 1000 mannen en vrouwen. Ook worden potentiële besparingen ten belope van respectievelijk 157,000 € en 128,000 € verwacht over een tijdshorizon van 20 jaar, indien er uitgegaan wordt van een levenslang interventie-effect. Deze interventie resulteert ook in een wekelijkse toename van 103 minuten van totale fysieke activiteit, wat kan leiden tot een verhoging van respectievelijk 118 QALYs en 146 QALYs per 1000 mannen en vrouwen. Deze gunstige effecten vertegenwoordigen op lange termijn potentiële besparingen van respectievelijk 1,377,000 € en 1,244,000 €. Deze veelbelovende resultaten moeten echter met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden omdat er uitgegaan wordt van een levenslange duurzaamheid van het interventie-effect, wat niet realistisch is. Daarnaast was de eHealth-interventie enkel effectief, en bijgevolg dus ook kosteneffectief, in een beperkte groep van de doelpopulatie omwille van het hoge percentage van participanten die de studie voortijdig stopgezet hebben.

Het programma ter promotie van de mentale gezondheid vond plaats in twee types van sociale-economiebedrijven in Vlaanderen. Dit programma resulteerde, op korte termijn, in een gedaald percentage van suïcidale gedachten bij de participanten ( -8.33% in mannen; -8.11% in vrouwen). Het basisscenario voor de kosten-utiliteitsanalyse van deze interventie voorspelt besparingen van respectievelijk 26,000 € en 82,000 € per 1000 vrouwen en mannen. Deze interventie heeft echter maar een kleine impact op de QALYs. Er wordt slechts een stijging waargenomen van respectievelijk 0.23 QALYs en 0.82 QALYs per 1000 vrouwen en mannen. Het feit dat er bovendien geen interventiekosten in rekening gebracht worden bij de berekening van de totale kosten geassocieerd met dit programma, is een belangrijk pijnpunt van deze interventie. Daarom wordt er twee schattingen gemaakt, aan de hand van scenario-analyses. Eén om na te gaan bij welke maximale interventiekost de interventie dominant blijft, een tweede die peilt bij welke maximale interventiekost de interventie kosteneffectief blijft.

In het vierde deel, de algemene discussie, wordt de finale doelstelling van dit onderzoek behandeld (hoofdstuk 6). Dit objectief combineert de vergaarde kennis van de eerste twee doelstellingen met als overkoepelend doel onderbouwd advies te geven inzake de besluitvorming omtrent het onderwerp besproken in dit proefschrift. Dit advies is gericht aan beleidsmakers, belanghebbenden en onderzoekers in zowel het welzijnsdomein als in de gezondheidszorg. We hebben geprobeerd om de klemtoon te leggen op de relevantie van economische evaluaties van welzijnsinterventies om op deze manier meer inzicht te verschaffen aan beleidsmakers, belanghebbenden en onderzoekers van het belang en de waarde van dergelijke economische evaluaties van welzijnsinterventies. Er worden aanbevelingen gedaan op basis van suggesties voor de ontwikkelingsfase van de welzijnsinterventie tot het economische luik van de welzijnsinterventie. Door deze aanbevelingen op te volgen, zal de kwaliteit van de (economische evaluaties van) welzijnsinterventies verbeteren. Dit zou uiteindelijk ook voordelen moeten hebben voor zowel de welzijns- als gezondheidsprofessionals betrokken in dit type interventies