< Terug naar vorige pagina

Project

Doorgronden van de invoering van zorgpaden. Procesevaluatie van de invoering van een evidence-based zorgpad voor colorectale kanker chirurgie in een multicenter setting.

Doorgronden van de invoering van zorgpaden. Procesevaluatie van de invoering van een evidence-based zorgpad voor colorectale kanker chirurgie in een multicenter setting

 

Inleiding

De laatste jaren is de perioperatieve zorg voor chirurgische patiënten met colorectale tumoren meer en meer verschoven naar gestandaardiseerde zorg, de zogenaamde ‘enhanced recovery after surgery’ (ERAS). Deze gestandaardiseerde zorgpramma’s hebben als doel om interventies in het perioperatieve proces samen te brengen, om zo het aantal postoperatieve complicaties te reduceren, het herstel van de patiënt te versnellen, en de ligduur in het ziekenhuis te verkorten. Volgens recente richtlijnen is invoering van het ERAS protocol sterk aanbevolen. Ondanks groeiend bewijs betreffende het nut van de implementatie van dergelijke gestandaardiseerde programma’s, blijkt het in de praktijk moeilijk om ze op te volgen en te evalueren.

Clinici, managers en beleidsmakers streven naar optimale zorg in termen van hoge kwaliteit en efficiëntie. Om dit te bereiken worden zorgprogramma’s en protocollen, zoals het ERAS protocol, in de praktijk ingevoerd door middel van zorgpaden. Zorgpaden, ook wel kritische of klinische paden genoemd, worden wereldwijd gebruikt als één van de instrumenten om zorgprocessen te ontwerpen en organiseren rond de behoeften van de patiënt en zo de kwaliteit van zorg te verbeteren. Zorgpaden kunnen worden gebruikt als ‘structured care methodology’ om het werken met gestandaardiseerde zorgprogramma’s te verbeteren. Ondanks dat het effect van zorgpaden goed onderzocht is, is nog weinig bekend over het implementatie proces. Het doel van dit onderzoek is tweeledig: (1) Het uitvoeren van een internationaal kwaliteitsverbeteringsinitiatief voor patiënten met colorectale kanker die een operatie ondergaan, en (2) het evalueren van het implementatieproces van een zorgpad voor colorectale tumor chirurgie door het uitvoeren van een proces evaluatie.

Methoden

Op basis van een systematische literatuurstudie in drie databases werd een model zorgpad ontwikkeld. Vervolgens werd een retrospectieve patiëntendossier analyse uitgevoerd als nulmeting, in 12 ziekenhuizen in vier Europese landen (België, Duitsland, Frankrijk, Nederland). Gebruikte indicatoren waren verblijfsduur, morbiditeit en mortaliteit, and protocolnaleving. Een importance-performance matrix was onderdeel van de analyse. Twintig opeenvolgende patiënten per ziekenhuis die aan de inclusie criteria (volwassenen, geplande operatie) voldeden, werden geïncludeerd. Volgen op de nulmeting ontvingen de teams in de deelnemende ziekenhuizen feedback huidige zorgproces  in (1) een nationale feedback sessie en (2) een on-site sessie. De lokale sessie werd gevolgd door een on-site verbetersessie. Hierin werd het model zorgpad uitgelegd in relatie tot de lokale doelen op basis van de feedback. Na de invoering van het zorgpad werd een kwalitatieve evaluatie van het implementatieproces uitgevoerd. Diepte-interviews met drie professionals per ziekenhuis warden uitgevoerd, getranscribeerd en geanalyseerd volgend de Framework methode. De richtlijn Procesevaluaties van de Medical Research Council diende als theoretisch kader. Een kwantitatieve effectmeting werd uitgevoerd in 10 ziekenhuizen aangezien er twee ziekenhuizen uitvielen. Dezelfde methode als voor de nulmeting werd gehanteerd. Tenslotte werd een mixed methods case study uitgevoerd om de implementatie van het zorgpad gelijktijdig vanuit een kwantitatief en kwalitatief perspectief te evalueren. Van de resterende 10 ziekenhuizen werd een rangorde gemaakt op basis van verandering in protocolnaleving en verblijfsduur. De hoogst en laagst presterende werden als cases geselecteerd en beschreven vanuit kwantitatief en kwalitatief perspectief. De extended Normalization Process Theory vormde het theoretisch kader.

Resultaten                                                          

Er werden 15 studies geïncludeerd in de systematic review. Er werden 33 sleutelinterventies gevonden die in het model zorgpad konden worden opgenomen. Er was veel variatie in zowel het aantal (negen tot 20) als de inhoud van de interventies die in de geïncludeerde studies werden gebruikt. In totaal werden 25 indicatoren gevonden om het effect van enhanced recovery protocollen te meten.

In totaal werden 230 patiënten geïncludeerd uit 12 ziekenhuizen. Een totale protocolnaleving van 44% werd gemeten, met grote variatie tussen en binnen de ziekenhuizen. Slechts zes interventies scoorden “belangrijk en hoge naleving”.

Er werden 32 diepte-interviews uitgevoerd met 32 professionals uit 11 deelnemende ziekenhuizen. Gebaseerd op ervaren uitkomsten van de implementatie werden de geïnterviewden in twee groepen gedeeld: zij die positieve uitkomsten ervaarden en zij die geen effect ervaarden. Voor beide groepen werden de factoren die het implementatieproces kunnen verklaren, geplaatst in de categorieën van de MRC richtlijn: interventie (wetenschappelijke basis van het zorgpad), context (langdurige betrokkenheid van meerdere disciplines, beschikbaarheid van een klinisch datasysteem), implementatie (diverse implementatieactiviteiten, gericht op competentie, gedrag, en werkomgeving) en mechanismen (teamwork en samenwerking). Gebruik van feedback werd gezien als belangrijke implementatieactiviteit, voor het stellen van doelen en ter motivatie.

In totaal werden in de effect meting 191 patiënten uit 10 ziekenhuizen geïncludeerd. Dit resulteerde in totaal in 381 patiënten (190 in de nulmeting, 191 in de effectmeting). Verblijfsduur daalde van 12.6 naar 10.7 dagen (p=0.0230), terwijl sterfte, en het percentage heropnames en heroperaties gelijk bleven. De totale protocolnaleving steeg van 56 naar 62% (p<0.00001). De verandering in protocolnaleving varieerde tussen de ziekenhuizen van 13% afname tot 22% toename. Slechts bij 25% van de patiënten werd een protocolnaleving van of ≥70% bereikt. Dit suggereert dat een grote groep patiënten het risico loopt op ondergebruik van zorg.

Uit de ranking van de ziekenhuizen werden twee ziekenhuizen geïdentificeerd als hoog presterende cases en drie als laag presterende cases en met elkaar vergeleken. Factoren die het verschil in pre- en post-implementatie prestaties kunnen verklaren zijn: het niveau van integratie van het zorgpad, de ervaring en ondersteuning van het verbeterteam met de zorgpad methodiek, de motivatie van het team, gedeelde doelstellingen, mate van steun vanuit management en overeenstemming van zorgpad methodiek met de strategie van het ziekenhuis, en tenslotte de cognitieve betrokkenheid van de relevante disciplines, met name de arts.

Conclusie

Afsluitend concluderen we dat dit internationale kwaliteitsverbeteringsinitiatief de verblijfsduur met bijna twee dagen heeft gereduceerd. Protocolnaleving steeg van 56 naar 62%, met grote variatie tussen de ziekenhuizen. Deze uitkomsten zijn statistisch significant, maar bescheiden. Onze resultaten suggereren echter dat ondanks de gestegen protocolnaleving, een grote groep patiënten nog steeds het risico loopt op ondergebruik van zorg.

We stellen een implementatiemodel voor zorgpaden voor. De implementatie en normalisatie van zorgpaden vraagt om de bijdrage van meerdere betrokken disciplines op organisatie, team en individueel niveau. Zowel de geschiktheid van het zorgpad als de context, beschreven in termen van potentie (om de zorgpad methodiek te volgen) en capaciteit (om samen te werken en acties te coördineren) beïnvloeden de implementatie en vice versa. Maar, het is bijdrage die tot uitkomsten leidt: het succes van zorgpad implementatie hangt af van de activiteiten die mensen uitvoeren om het te implementeren.

Datum:1 jan 2016 →  18 dec 2019
Trefwoorden:Process Evaluation, Care pathway, Implementation
Disciplines:Maatschappelijke gezondheidszorg
Project type:PhD project