De rol van het tumor micromilieu in de pathogenese en de prognose van EBV-gedreven lymfomen: een studie in humane tumor weefselstalen en een nieuw humaan tumor xenogreft muismodel

Voor dit proefschrift hebben we enkele zeldzame en vaak zeer agressieve B-cel lymfoproliferatieve aandoeningen (LPD) bestudeerd: immunomodulatie gerelateerde lymfoproliferatieve aandoeningen (IARLPD) en primair centraal zenuwstelsel lymfomen (PCNSL) met behulp van zowel klassieke als nieuwe anatoompathologische technieken. We zetten dit onderzoek momenteel verder met een lopend project dat EBV + diffuus grootcellig B-cellymfomen (EBV+ DLBCL) bestudeert. Dit alles met het doel de correcte implementatie te bevorderen van nieuwe immunotherapie-strategieën voor patiënten die aan deze agressieve ziekten lijden.

1. Immunomodulatie gerelateerde lymfoproliferatieve aandoeningen (IARLPD)
De ontwikkeling van LPD's is een gekende complicatie bij patiënten met chronische onderdrukking of modulatie van het immuunsysteem. Hoewel een toenemende incidentie van IARLPD wordt waargenomen, is de karakterisering van deze groep nog steeds beperkt tot kleine series. Aangezien nieuwe therapeutisch middelen van deze types blijven ontwikkeld worden en het aantal patiënten dat immunomodulerende/suppressieve therapie neemt steeds toeneemt, is meer bewustzijn voor deze entiteit gerechtvaardigd. In deze studie beschrijven we de klinisch-pathologische kenmerken van een grotere single-center serie van 72 immunomodulerende/suppressieve therapie gerelateerde lymfoproliferatieve aandoeningen. Een nog steeds gaande discussie is hoe vergelijkbaar IARLPD's zijn met de reeds beter gekarakteriseerde PTLD's. Bij het vergelijken van deze reeks met een reeds gepubliceerde reeks van 140 PTLD-gevallen van ons centrum zagen we een vergelijkbaar histopathologisch spectrum van niet-destructieve (n = 12) tot polymorfe (n = 8), Hodgkin (n = 6) en monomorfe (n = 44) laesies zoals ook beschreven in PTLD. De IARLPD's waren echter minder vaak geassocieerd met het Epstein-Barr-virus (EBV) (31% versus 66%; p=1,829e-05) en de incidentie van lymfoproliferatieve aandoeningen in het eerste jaar na de start van de therapie was lager (18% versus 41% ; p=0,04151). Het overlappende histologische spectrum wijst op een gedeeld onderliggend lymfomagenese mechanisme dat verband houdt met verminderde immuunfunctie. Verschillen in zowel EBV-prevalentie als verschil in tijd tot LPD-ontwikkeling zijn waarschijnlijk gerelateerd aan de ernst van de immunosuppressie/immunomodulatie. We hebben ook verschillen geobserveerd in de tijd tot LPD-ontwikkeling met een kortere tijd voor alle patiënten onder immunomodulerende geneesmiddel therapie (immunomodulerend en immunomodulerend + immunosuppressief = immunomodulerend-alles) versus enkel immunosuppressieve therapie (p = 0,0031). De grote variatie in therapeutische schema’s die tot LPD-ontwikkeling hebben geleid, bemoeilijkt het trekken van conclusies, maar de associatie met (iatrogene) veranderingen in de immuunfunctie impliceert dat het ondersteunen van het immuunsysteem door middel van immunotherapie potentiële voordelen heeft. Correcte classificatie van IARLPD is essentieel om een adequate validatie van nieuwe immuuntherapieën door middel van klinische onderzoeken mogelijk te maken en een meer diepgaande karakterisering van alle immuuncellen aanwezig zijn in de micro-omgeving van de tumor (TME) is gerechtvaardigd. Dit wordt momenteel uitgevoerd als deel van lopend onderzoek in ons lab.

2. Primair lymfoom van het centrale zenuwstelsel (PCNSL)
Primair lymfoom van het centrale zenuwstelsel wordt door de herziene WHO uit 2017 gedefinieerd als een extranodaal, kwaadaardig non-Hodgkin-lymfoom dat ontstaat in het centrale zenuwstelsel bij afwezigheid van eerder of gelijktijdig systemisch lymfoom. De meeste gevallen zijn in feite diffuus grootcellig B-cellymfomen (DLBCL). Er is nog weinig bekend over de TME van PCNSL en uniek is dat het centraal zenuwstelsel (CZS) normaal een ‘immuun bevoorrechte’ site is met minimale
aanwezigheid van imuuncellen. Om het potentieel van immuuntherapieën zoals immuuncheckpoint therapie te onderzoeken, hebben we retrospectief de tumormicro-omgeving (TME) bestudeerd met behulp van highplex-immunohistochemie in 22 PCNSL en vergeleken met 7 secundaire CZS-lymfomen (SCNSL) en 7 'andere' CNSL-lymfomen met de aanwezigheid van het Epstein-Barr-virus en/of aangetaste immuniteit. De TME in PCNSL was voornamelijk samengesteld uit CD8+ cytotoxische T-cellen en CD163+ fagocyten. Ondanks moleculaire verschillen tussen PCNSL en SCNSL, waren het relatieve aandeel en het functionele spectrum van cytotoxische T-cellen vergelijkbaar in beide groepen. Cytotoxische T-cel activering werd echter significant beïnvloed door pre-biopsie inname van corticosteroïden, tumorexpressie van PD-L1 en de aanwezigheid van EBV. De aanwezigheid van lage aantallen CD8+ T-cellen en necrose van het geografische type voorspelden elk een inferieur resultaat in PCNSL (respectievelijk p= 0,0014 en p=0,024). Zowel M1-achtige (CD68+CD163low) als M2-achtige (CD68+CD163high) fagocyten werden geïdentificeerd, en een verhoogde verhouding van M1-achtige / M2-achtige fagocyten werd geassocieerd met een betere overleving (ratio: 0,85; p = 0,0094). PD-L1 kwam tot expressie in 28% van de gevallen in de lymfoomcellen zelf, terwijl PD1 tot expressie kwam in slechts 0,4% van alle CD8 + T-cellen. TIM-3, een marker voor uitputting van T-cellen, kwam significant meer tot expressie in CD8posPD-1pos T-cellen in vergelijking met CD8posPD-1neg T-cellen (gebied onder de ROC-curve van 0,046), en een vergelijkbare verhoogde TIM-3 expressie werd waargenomen in M2-achtige pro-tumorale fagocyten. De klinische impact van de TME-samenstelling ondersteunt het gebruik van immuuncheckpoint therapieën in PCNSL. Op basis van waargenomen verschillen in expressie van immuuncheckpoint proteïnes, kunnen combinaties die de cytotoxische T-celactivering versterken voorafgaand aan toediening van PD-L1-remming (bijv. associatie met anti-TIM-3-immunotherapie) van belang zijn. De digitale pathologie en de high-plex kleuringsmethoden die in deze studie werden gebruikt, verschaften aanvullende inzichten en zijn geldige technieken voor verder onderzoek van de TME in lymfoom.