< Terug naar vorige pagina

Project

De rol van beeldvorming bij een meer patiënt-specifieke aanpak van prostaatkanker

Prostaatkanker is de meest voorkomende kwaadaardige aandoening bij mannen in geïndustrialiseerde landen en een belangrijke oorzaak van kankergerelateerde mortaliteit. Ondanks de vooruitgang op het gebied van chirurgie en radiotherapie, de twee belangrijkste behandelingsmodaliteiten voorlocoregionale ziekte, slaagt men er toch niet in om bij alle patiënten definitieve tumorcontrole te bereiken. </>Een van de problemen die zich stelt is dat de nomogrammen en beeldvormingstechnieken die vandaag de dag worden gebruikt voor de stadiëring van de lymfeklieren, niet toelaten om met voldoende zekerheid te voorspellen of lymfeklieren al dan niet zijn aangetast. Daarom wordt een uitgebreid lymfeklierevidement momenteel als de enige betrouwbare oplossing geadviseerd. Een correcte stadiëring is van cruciaal belang voor het bepalen van de beste behandeling voor elke individuele patiënt en er is dus nood</> aan verbetering. Naast aangetaste lymfeklieren, zijn ook lokale ziekterecidieven verantwoordelijk voor een deel van het aantal patiënten dat hervalt. Bij patiënten die primair bestraald worden gaat men er daarom vanuit dat het toedienen van eenhogere dosis op de macrosopische tumornodule binnenin de prostaat de therapeutische ratio kan verhogen, zonder de toegenomen toxiciteit die gevolg zou zijn van een dosisescalatie ter hoogte van de gehele prostaat. Het toedienen van een focale boostdosis op de eigenlijke tumor is uiteraard alleen mogelijk indien intraprostatische letsels voldoende accuraat kunnen worden afgelijnd. Met beide problemen in het achterhoofd, hebben we ons in dit project toegespitst op de rol van functionele beeldvorming om zo uiteindelijk meer en meer te kunnen evolueren naar een prostaatkanker behandeling op maat van de individuele patiënt.</>
 </>
Om onze doelstellingen te bereiken voerden we een prospectieve klinische studie uit waarbij patiënten met een gelokaliseerd of lokaal gevorderd, bioptisch bewezen adenocarcinoom van de prostaat werden geïncludeerd die in aanmerking kwamen voor een chirugische behandeling. De belangrijkste voorwaarden voor inclusie waren dat het risico op de aanwezigheid vankliermetastasen minstens 10% en maximaal 35% werd geschat volgens de Partin nomogrammen en dat er op basis van de preoperatieve computertomografie (CT)-scan geen verdachte lymfeklieren werden vastgesteld. Alle patiënten ondergingen positronemissietomografie (PET)-CT met koolstof-11 gelabeled choline en multiparametrische magnetische resonantie beeldvorming (MRI) voorafgaand aan de operatie. Op de dag van de ingreep gebeurde eveneens een sentinelklierprocedure waarbij intraprostatisch radiocolloid werd ingespoten, gevolgd door beeldvorming om deze schildwachtlymfeklieren gemakkelijker te kunnen lokaliseren tijdens de ingreep. De operatie zelf bestond uit het opsporen en verwijderen van de sentinelklieren en eenuitgebreid lymfeklierevidement (m.n. lymfe</>klieren in de the obturator fossa, iliaca interna, externa en communis regio evenals de presacraleregio)</> gevolgd door een radicale prostatectomie. De lymfeklieren werden vervolgens volledig versneden en nauwkeurig microscopisch onderzochtna pankeratinekleuring. Ook de radicale prostatectomie specimens werdenvolgens de standaard richtlijnen verwerkt en tumorregios binnenin de prostaat werden afgelijnd. De histopathologie gegevens dienden als goudenstandaard voor vergelijking met de beeldvorming.</>
 </>
In totaal werden 75 patiënten opgenomen in deze studie met als belangrijkste doelstelling het aantonen van de sensitiviteit, specificiteit en negatieve en positieve predictieve waarde van </>11</>C-</>choline PET-CT en diffusie-gewogen MRI voor opsporen van door prostaatcarcinoom aangetastelymfeklieren. Na uitgebreid histopathologisch onderzoek werden maar liefst bij de helft van de patiënten lymfekliermetastasen aangetroffen. Spijtig genoeg bleek de sensitiviteit van beide beeldvormingstechnieken zeer laag zowel bij de analyse op klierregio-niveau als op patiënt-niveau,.Een tweede analyse waarbij alleen de kliermetastasen groter dan 2 mm inrekening werden gebracht, leverde geen significante verbetering van de resultaten op. Op basis van deze gegevens kon het gebruik van </>11</>C-</>choline PET-CT en diffusie-gewogen MRI geen alternatief bieden voor de uitgebreide lymfeklieruitruiming ter stadiëring van de lymfeklieren bij prostaatcarcinoom.</>
 </>
Een volgende doestelling in dit project was het nagaan van de haalbaarheid en accuraatheid van de sentinelklierprocedure bij prostaatkanker. In totaal werd de procedure uitgevoerd bij 74 patiënten. Op 3 patiënten na kon bij iedereen minstens één schildwachtlymfeklier opgespoord en verwijderd worden tijdens de ingreep. De verdeling van de aanwezige sentinelklieren, zowel het aantal als de lokalisatie, bleek individueel sterk te verschillen. Ondanks het feit datdeze techniek haalbaar bleek in de klinische praktijk, achtten we het aantal vals negatief gestadiëerde patiënten (24%) te hoog om deze invasieve procedure te verantwoorden in de dagdagelijkse praktijk. </></>
 </>
Met dit project werden ook nieuwe inzichten verworven in het spreidingspatroon van lymfekliermetastasen bij prostaatkanker. Analyse van de klierpositieve patiënten leerde ons dat een standaard extended klierevidement (i.e. iliaca externaregio, obturatorfossa en iliaca internaregio) in de overgrote meerderheid van de patiënten resulteerde in de correcte N1-stadiëring, maar dat zeker niet alle aangetaste klieren effectief zouden zijn verwijderd met deze template</>. We konden ook vaststellen dat de meeste kliermetastasen werden teruggevonden in de iliaca interna regio. Daarnaast bleek ook dat het belang van een uitruiming van de presacrale klierregio momenteel wordt onderschat. Om de kans op een accurate stadiëring maar ook op het verwijderen van al het aangetaste klierweefsel te verhogen, adviseerden we bijgevolg om deze regio mee op te nemen in de standaard klierdissectie. Vanuit het oogpunt van de radiotherapeut kunnen we besluiten dat zo goed als alle gedetecteerde lymfekliermetastasen binnen ons huidig pelvisch doelvolume vallen. </>
 </>
In het tweede luik van dit project hebben we ons toegespitst op hetonderzoeken van de rol van functionele beeldvorming bij het opsporen enlokaliseren van tumornodules binnenin de prostaat. Om de resultaten vande </>11</>C-</>choline PET-CT, dynamische contrast MRI en diffusie-gewogen MRI beelden met de prostaat macrocoupes te kunnen vergelijken, werdde prostaat opgedeeld in 24 segmenten per patiënt (basaal, midden en apicaal deel met telkens 8 segmenten). Hiervoor werden de verdachte regios afgelijnd op de macrocoupes en op de MRI beelden en werd een maximale standard uptake waarde (SUVmax) berekend per segment voor de analyse vande </>11</>C-</>choline PET beelden. In totaal werden 73 patiënten geanalyseerd. De sensitiviteit en specificiteit die werd bekomen met </>11</>C-</>choline PET-CT varieert in functie van de gekozen SUVmax cutoff. De drempelwaarde met de hoogste accuraatheid resulteerde in een relatief lage sensitiviteit en een hoge specificiteit. Vervolgens werden de T2-gewogen en functionele MRI beelden vergeleken met de macrocoupes van de primaire tumor. Hieruit bleek dat de sensitiviteit voor het lokaliseren van tumor het hoogst is voor de diffusie-gewogen opnamen maar dat deze nogverder verbeterde door de T2-gewogen en de dynamische contrast MRI mee op te nemen in de analyse. Aangezien het combineren van verschillende modaliteiten vaak betere resultaten oplevert dan wanneer deze alleen worden aangewend, hebben we er ons in dit project specifiek op toegelegd om de eventuele meerwaarde van het gebruik van </>11</>C-</>choline PET-CT na te gaan naast de (functionele) MRI beelden. Spijtig genoeg bleek de toegevoegde waarde van </>11</>C-</>choline PET-CT voor detectie en lokalisatie van de primaire prostaattumor eerder beperkt, zeker wanneer we de verschillende MRI modaliteiten combineerden. Gerandomiseerd onderzoek zal in de toekomst moeten uitwijzen of het toedienen van een extra boostdosis op de eigenlijke tumor binnenin de prostaat resulteert in een betereziektevrije overleving bij patiënten die een bestralingsbehandeling ondergaan.</>
 </>
Samengevat zijn we in dit project op zoek gegaan naar alternatieve methoden voor het opsporen van lymfekliermetastasen bij nieuw gediagnosticeerde prostaatkankerpatiënten. We kunnen hierbijbesluiten dat chirurgische stadiëring momenteel nog steeds geldt als demeest betrouwbare methode en dat een uitgebreide dissectie noodzakelijkis om de kans op een correcte stadiëring te maximaliseren. Overigens hebben we kunnen aantonen dat het mogelijk is om intraprostatische tumornodules op te sporen en te lokaliseren binnenin de prostaat met behulp vanfunctionele beeldvorming. Zeker wanneer multiparametrische MRI hiervoorwordt aangewend is de meerwaarde van een bijkomende </>11</>C-</>choline PET-CT zeer beperkt. </></></>
Datum:1 aug 2009 →  24 jun 2013
Trefwoorden:Prostate cancer
Disciplines:Laboratoriumgeneeskunde, Palliatieve zorg en zorg rond het levenseinde, Regeneratieve geneeskunde, Andere basiswetenschappen, Andere gezondheidswetenschappen, Verpleegkunde, Andere paramedische wetenschappen, Andere translationele wetenschappen, Andere medische en gezondheidswetenschappen
Project type:PhD project