< Terug naar vorige pagina

Project

Buiktyfus en paratyfus in Cambodja: Een multidisciplinaire studie

Buiktyfus, een vorm van bloedvergiftiging, wordt veroorzaakt door een infectie met de bacterie Salmonella Typhi of Salmonella Paratyphi; in het laatste geval spreekt men van paratyfus. Deze bacteriën hebben geen dierlijk reservoir en veroorzaken alleen bij mensen ziekte. De overdracht van de infectie is via inname van eten en water dat verontreinigd is met de uitwerpselen van patiënten of chronische dragers van de bacterie. Het merendeel van de infecties wordt veroorzaakt door Salmonella Typhi, maar het aandeel van Salmonella Paratyphi is de laatste 20 jaar gestegen. De reden daarvoor is onbekend.

Zoals uitgelegd wordt in Hoofstuk 1, heeft buiktyfus met name een hoge morbiditeit en mortaliteit in ontwikkelingslanden waar overdracht van de infectie geassocieerd is met inadequate drinkwater- en sanitaire voorzieningen. De ziekte is endemisch in Cambodja en tussen 2013–2015 was er een uitbraak van Salmonella Paratyphi A infecties, die ook internationale reizigers, teruggekeerd uit Cambodja, trof.

Dit proefschrift is multi-disciplinair van aard. Studies naar buiktyfus in Cambodja werden vanuit verschillende disciplines gedaan en geïntegreerd, met een focus op Salmonella Paratyphi A infecties. De meeste data werd verzameld in het Sihanouk Hospital Center of HOPE in Phnom Penh, Cambodja, waar de aanwezigheid van een microbiologisch surveillancesysteem het mogelijk maakte om bewezen gevallen en stalen te includeren.

Er werd gesuggereerd dat de uitbraak van Salmonella Paratyphi A in Phnom Penh het gevolg was van de introductie van een nieuwe bacteriële stam met mogelijke genetische voordelen t.o.v. stammen die tot dan toe in Cambodja voorkwamen. Klassieke genetische analyses, zoals pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) zijn weinig informatief bij bacteriën met weinig genetische diversiteit zoals Salmonella Paratyphi A. Om die reden werd whole-genome sequencing gebruikt, met het vergelijken van bacteriën op DNA-niveau, om de uitbraak retrospectief te onderzoeken (Hoofdstuk 2). Het was mogelijk om de bacteriën die met de uitbraak geassocieerd waren eenduidig te identificeren. Zij behoorden tot een stam die al jaren in Cambodja en de regio aanwezig bleek. De genetische eigenschappen van deze stam waren anders dan die van een stam die tijdens een andere recente Salmonella Paratyphi A uitbraak in China geïsoleerd was, en verschilde ook van sporadische en historische Salmonella Paratyphi A bacteriën. De stam uit China bleek resistent voor antibiotica te zijn, terwijl de Cambodjaanse stam gevoelig was voor alle antibiotica.

Vervolgens werden de klinische en microbiologische kenmerken van Salmonella Paratyphi A infecties vergeleken met Salmonella Typhi in deze setting (Hoofstuk 3). Demografische, klinische en laboratorium data werden retrospectief verzameld uit de dossiers van 254 bevestigde gevallen. De bacteriën werden getest op gevoeligheid voor antibiotica en een deel werd op DNA-niveau geanalyseerd. Er was geen significant verschil tussen de symptomen bij buiktyfus en paratyfus. Wel waren de ontstekingswaarden in het bloed gemiddeld hoger bij patiënten met buiktyfus, wat suggereert dat de infectie ernstiger is. Van de Salmonella Typhi bacteriën, bleek er maar 1 niet tot de H58 groep te behoren, deze groep is geassocieerd met ongevoeligheid voor de klassieke antibiotica die gebruikt worden om buiktyfus te behandelen (ampicilline, cotrimoxazol en chlooramfenicol). Slechts de helft van de H58 Salmonella Typhi bacteriën bleek ook daadwerkelijk ongevoelig voor deze antibiotica, terwijl geen enkele van de Salmonella Paratyphi A bacteriën dat was. Verminderde gevoeligheid voor ciprofloxacine, de huidige eerstelijnsbehandeling, werd aangetroffen in bijna alle Salmonella Typhi bacteriën en maar in een gering percentage van de Salmonella Paratyphi A bacteriën. Echter, vanaf 2015, werd een snelle toename van ciprofloxacine ongevoeligheid bij Salmonella Paratyphi A geconstateerd. Alle bacteriën bleken wel nog gevoelig voor azitromycine en ceftriaxon.

De diagnose buiktyfus is lastig te stellen. Bloedkweken worden vaak als de gouden standaard beschouwd, maar laten een lage sensitiviteit zien, en het duurt een aantal dagen voordat er een uitslag is. Sneltesten gebaseerd op Salmonella antigeen detectie versnellen mogelijk de tijd tot diagnose. In Hoofdstuk 4 worden deze sneltesten met elkaar vergeleken bij toepassing op bloedkweken waarin bacteriële groei reeds is aangetoond. De sneltesten, die nog niet zijn goedgekeurd voor deze toepassing, werden eerst geëvalueerd middels bloedkweken waaraan de bacteriën kunstmatig toegevoegd waren. Vier van de zes testen konden Salmonella Typhi en/of Salmonella Paratyphi niet detecteren. Van de resterende twee testen bleek de detectiegrens op 107-108 bacteriën per milliliter te liggen. Vervolgens werden deze twee testen retrospectief toegepast op 413 bewaarde bloedkweken van patiënten uit Cambodja en de Democratische Republiek Congo. De Standard Diagnostics Bioline test had een gevoeligheid van 97.9% en een specificiteit van 98.5% voor het aantonen van Salmonella Typhi en Salmonella Enteritidis samen. Voor de Creative Diagnostics test werd een gevoeligheid van 78.3% en een specificiteit van 91.0% gevonden voor alle Salmonella soorten gecombineerd; de test bleek met name niet geschikt voor het aantonen van Salmonella Paratyphi A.

De ziekte kan zich blijven verspreiden doordat acute en genezen patiënten gedurende lange tijd bacteriën via de ontlasting blijven uitscheiden. De gouden standaard voor het opsporen van deze zogenaamde ‘dragers’, zijn stoelgangkweken. Dit is echter moeilijk voor Salmonella Paratyphi A omdat het geen waterstofsulfide (H2S) produceert, wat wel een kenmerk is van andere Salmonella soorten en het ze doet opvallen o.b.v. van een zwarte kleur. Salmonella Paratyphi A daarentegen lijkt op andere bacteriën die vaak onderdeel zijn van de gastro-intestinale flora, en dit resulteert in tijdrovende extra testen. De studie beschreven in Hoofdstuk 5, evalueerde of chromogene media ingezet kunnen worden voor het opsporen van Salmonella Paratyphi A in de ontlasting. Deze media zijn erg specifiek door een combinatie van chromogene substraten. Er werd aangetoond dat ze in staat zijn om lage concentraties (103 bacteriën/ml) Salmonella Paratyphi A in de ontlasting aan te tonen. Ook waren er weinig vals positieve resultaten. Dit suggereert dat chromogene media gebruikt kunnen worden voor het opsporen van Salmonella Paratyphi A dragers.

Zoals de resultaten van Hoofdstuk 2 doen vermoeden, is het aannemelijker dat niet bacteriële factoren, maar menselijke of omgevingsfactoren een belangrijke rol hebben gespeeld bij de toename van Salmonella Paratyphi A infecties in Phnom Penh. Ziekteoverdracht wordt gefaciliteerd door een gebrek aan drinkwater, (voedsel)hygiëne, rioolvoorzieningen, ineffectieve behandelingen en een gebrek aan basale kennis over gezondheid en ziekte. In Hoofdstuk 6 worden menselijke interpretaties van ziekte en opvattingen over behandeling onderzocht door het interviewen van zowel leken als gezondheidszorgmedewerkers in Phnom Penh. Ook worden eerstelijnsbehandelstrategieën m.b.t. buiktyfus geïdentificeerd. De resultaten laten zien dat leken de ziekte niet associëren met fecaal verontreinigd eten. Bij milde symptomen worden eerst thuisbehandelingen geprobeerd. Als de symptomen desondanks blijven bestaan, of ernstig zijn, bezoeken patiënten zorgverleners, uiteenlopend van natuurgenezers tot dokters in privéklinieken. Ze krijgen vaak een combinatie van pillen waaronder antibiotica, zonder voorschrift of bevestigde diagnose. Tijdens het ziekteherstel, bleken patiënten zich vaak aan dieetbeperkingen te houden en traditionele geneesmiddelen in te nemen, omdat ze dachten dat dit een terugval zou voorkomen.

Een aantal van de geïdentificeerde obstakels bij het correct diagnosticeren en behandelen van buiktyfus moet gezien worden in de context van Cambodja’s recente geschiedenis. Als gevolg van een lange periode van intern conflict, is de gezondheidsinfrastructuur nog in ontwikkeling. Hierdoor zijn een aantal dubieuze en potentieel gevaarlijke praktijken frequent geworden in alle lagen van de gezondheidszorg. In de Appendix, wordt beargumenteerd dat deze praktijken standaard zijn geworden door lokale beperkingen en aangepakt dienen te worden om de gezondheidszorg en gezondheidsindicatoren in Cambodja te verbeteren. 

In Hoofdstuk 7 wordt geconcludeerd dat er een aantal maatregelen genomen dienen te worden om de overdracht van buiktyfus te onderbreken en om de diagnose en behandeling in zowel het ziekenhuis als de gemeenschap te verbeteren. Het probleem van toenemende antibioticaresistentie wordt kort besproken met het benoemen van mogelijke interventies.

Datum:19 feb 2015 →  11 jan 2019
Trefwoorden:Whole genome sequencing, Antibiotic resistance, Anthropology
Disciplines:Microbiologie, Systeembiologie, Laboratoriumgeneeskunde
Project type:PhD project