Verbeteren van geneesmiddelengebruik bij ouderen tijdens ziekenhuisverblijf

De globale populatie wordt ouder wat een weerslag kent op de samenstelling van de gemeenschap maar ook op de gezondheidszorg. Ouder worden gaat vaak gepaard met multimorbiditeit en een hoger geneesmiddelengebruik. Daarenboven zijn ouderen in toegenomen mate gevoelig voor geneesmiddelengerelateerde problemen (GGP), meer dan jongere volwassenen. Mede als gevolg van die GGP worden oudere volwassenen proportioneel meer gehospitaliseerd. Deze GGP kunnen echter deels worden vermeden door de implementatie van bepaalde strategieën in de eerstelijnszorg en tijdens het ziekenhuisverblijf, waarbij patiënten nauwlettend kunnen worden gevolgd in een multidisciplinaire setting.

Op basis van eerder onderzoek, dat regelmatig gebeurde met klinische apothekers (KA) en screening instrumenten voor potentieel ongepaste medicijnen (POMs), kunnen we vaststellen dat de prevalentie van bovengenoemde GGP hoog is gebleven. Bijgevolg was het doel van dit doctoraal onderzoek om de impact van verschillende nieuwe strategieën te onderzoeken om het geneesmiddelengebruik te verbeteren en ook om het aantal POMs te verminderen bij ouderen. Vanwege de omvang van de populatie, qua leeftijd en setting, heeft het onderzoek zich specifiek gericht op het geneesmiddelengebruik bij gehospitaliseerde geriatrische patiënten. Verschillende openstaande onderzoeksvragen werden gedefinieerd en het proefschrift werd gecategoriseerd in drie delen, die een totaal van zes studies behandelen.

In een eerste deel werd een verbeterde screening tool voor POMs bij oudere volwassenen ontwikkeld, de RASP lijst. Hierbij werd rekening gehouden met lokale ervaringen, met de specifieke noden en met nieuwe literatuur. De RASP lijst was aanvankelijk gebaseerd op de STOPP criteria. De definitieve versie van de RASP lijst werd beschouwd als zijnde betrouwbaar (i.e. reproduceerbaar) en valide (qua eigenlijke inhoud). Het bevatte 76 items, waarvan slechts 26 (34%) direct waren gebaseerd op eerdere (i.e. STOPP) criteria.

In een tweede een deel van het onderzoek werden vier klinische onderzoeken uitgevoerd bij gehospitaliseerde geriatrische patiënten, met als gemeenschappelijk element klinische farmacie (KF) als interventie, met gebruik van de RASP lijst ter ondersteuning. Het doel was om na te gaan wat het geneesmiddelengebruik was in deze groep personen en of er effectief een verandering kon worden bewerkstelligd tijdens het ziekenhuisverblijf. Drie studies gebeurden in UZ Leuven (Leuven, België) en een vond plaats in het Jessa Ziekenhuis (Hasselt, België).

In een eerste gecontroleerde studie, werd het effect van een gestructureerde KF interventie geëvalueerd bij geriatrische patiënten (n=172), gehospitaliseerd op de geriatrische afdelingen in een groot academisch ziekenhuis. Meer geneesmiddelen werden stopgezet of in dosis verlaagd in de interventie groep. Meer RASP POMs werden stopgezet in de interventie groep en niet opnieuw gestart tijdens het verblijf in het ziekenhuis, wat leidde tot minder POM bij ontslag. Er werd geen signaal van schade gezien. Een significante verbetering van de levenskwaliteit en een reductie van het aantal contacten met de spoedgevallendienst zonder ziekenhuisopname werden waargenomen.

In een vervolgonderzoek, werd een vergelijkbare gecontroleerde studie (n=61) uitgevoerd op geriatrische afdelingen in een niet-academisch ziekenhuis (Jessa ziekenhuis, Hasselt, België). Het doel was om de voorgaande bevindingen extern te valideren. Bij opname werd eenzelfde hoeveelheid geneesmiddelen gestaakt in controle en interventie patiënten. Tijdens ziekenhuisverblijf  nam het totaal geneesmiddelengebruik in gelijke mate af in beide groepen. Gegevens over RASP POM reductie in deze studie werden nadien vergeleken met die van twee andere interventionele cohorten. POM reductie was vergelijkbaar in deze onderzoeken: 2,7 (95% betrouwbaarheidsinterval: 2.3-3.2) RASP POMs werden gemiddeld gestopt tijdens een ziekenhuisverblijf.

In de eerste klinische studie werd vastgesteld dat een belangrijke proportie van geriatrische patiënten aan hartfalen (HF) leed, veelal met bewaarde ejectiefractie en op een achtergrond van voorkamerfibrillatie. Bijgevolg werd een prospectieve interventionele studie uitgevoerd in een kleine steekproef (n=29) om de invloed van een KF interventie op geneesmiddelengebruik te bepalen. Een uitgebreid algoritme werd ontwikkeld om een gestructureerde aanpak te bieden voor de farmacotherapeutische evaluatie van oudere HF patiënten.

Veel geriatrische patiënten in een ziekenhuis worden behandeld door een medisch specialist, die geen geriater is. Voor deze patiënten, opgenomen op niet-geriatrische afdelingen, kan het interdisciplinair geriatrische consultatie team (IGCT) worden geraadpleegd om de status van de patiënt te beoordelen en aanbevelingen te doen om de geriatrische zorg te verbeteren. Een gestructureerde geneesmiddelenreview wordt hierbij niet systematisch voorzien. Daarom werd een pre/post studie (n=59) uitgevoerd om de impact van een KA te evalueren op het aantal geneesmiddelengerelateerde aanbevelingen. De KF interventie verhoogde het aantal aanbevelingen en patiënten werden ontslagen uit het ziekenhuis met minder geneesmiddelen en RASP POMs.

Ten slotte was een derde deel van dit proefschrift gericht op de evaluatie van een geïmplementeerd KF zorgprogramma op de acute geriatrische afdelingen te UZ Leuven. In dit onderzoek werd beoogd om die patiënten te identificeren, waarbij het programma resulteerde in het hoogste aantal adviezen bij ontslag. Een retrospectieve dossierstudie werd uitgevoerd (n=524). Bij ontslag werden drie farmaceutische aanbevelingen verstrekt per patiënt. Een multivariabel Poisson regressiemodel werd afgeleid met vijf determinanten: aantal geneesmiddelen bij opname, het aantal voorgaande contacten met de geriatrische afdeling, de aanwezigheid van linker-ventriculaire dysfunctie, het aantal nieuwe geneesmiddelen gestart tijdens het ziekenhuisverblijf en het gebruik van colecalciferol. Met behulp van een grens bepaald op minstens 5 farmaceutische aanbevelingen, werd een hoge positieve likelihood ratio van 9,32 gevonden voor het aantal aanbevelingen bij ontslag.

Samengevat beschrijft dit proefschrift een traject ter optimalisatie van het geneesmiddelengebruik bij geriatrische patiënten. Het onderzoekstraject is destijds aangevangen met de ontwikkeling van een screening tool, de RASP lijst. Dit hulpmiddel werd vervolgens gebruikt als basis voor het verdere uitwerken van een KF interventie, die vervolgens in verscheidene studies werd onderzocht. Onze resultaten tonen aan dat POM reductie effectief haalbaar is in uiteenlopende subpopulaties, zelfs wanneer de interventie onder een geminimaliseerde vorm wordt geïmplementeerd, zoals het geval was in de IGCT studie of de Jessa studie. De KF interventie kon verder gecorreleerd worden met minder contacten met de spoedgevallendienst en een betere kwaliteit van leven. Onze ervaringen hebben uiteindelijk geleid tot de implementatie van de onderzochte KF aanpak in de klinische praktijk, resulterend in een zorgprogramma op de geriatrische afdelingen van UZ Leuven.