KANKER TIJDENS DE ZWANGERSCHAP: IDENTIFICATIE VAN RISICOFACTOREN VOOR MOEDER EN KIND Chemotherapie tijdens de zwangerschap: kosten en baten voor moeder en kind

ACHTERGROND EN PROBLEEMSTELLING

Het internationaal netwerk over kanker, onvruchtbaarheid en zwangerschap (INCIP) ontstond vanuit de zeldzaamheid van het samen voorkomen van kanker en zwangerschap. Bij een kankerdiagnose tijdens de zwangerschap, wordt de oncologische en verloskundige behandeling uitgedaagd door een bezorgdheid over de algemene gezondheid en prognose van zowel de moeder als het ongeboren kind. Een oncologisch behandelplan volgens de algemene zorgstandaarden voor niet-zwangere vrouwen moet worden aangeboden om de prognose van de moeder te beschermen. In de loop der jaren zijn er verschillende geruststellende publicaties over verloskundige en neonatale uitkomsten na kankerbehandeling tijdens de zwangerschap. Als gevolg hiervan is de behandeling van zwangere kankerpatiënten geëvolueerd, waarbij waar mogelijk oncologische behandeling wordt aangeboden, in plaats van een zwangerschapsafbreking of uitstel van behandeling tot na de bevalling. Zwangere kankerpatiënten lopen risico op ongunstige verloskundige uitkomsten, zowel direct door de kankerbehandeling als indirect door de fysieke impact en psychologische stress. Populatiestudies hebben een verhoogd risico aangetoond op zwangerschapsafbreking, doodgeboorte, vroeggeboorte (zowel spontaan als gepland), laag geboortegewicht en neonatale sterfte bij door kanker gecompliceerde zwangerschappen. De beschikbare literatuur ontbreekt echter aan informatie over de exacte impact van prenatale behandeling. De toediening van chemotherapie tijdens de zwangerschap is echter niet zonder risico’s. Allereerst passeert chemotherapie de placenta en kan het de ontwikkeling en groei van de foetus beïnvloeden. Eerder onderzoek was gericht op het voorkomen van een laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur (SGA), zonder informatie over foetale groeirestrictie (FGR), gedefinieerd als foetussen die hun groeipotentieel niet bereiken. FGR wordt prenataal gediagnosticeerd en is een meer betrouwbare uitkomst met betrekking tot de neonatale risico's op korte en lange termijn, in vergelijking met SGA. Een belangrijk tweede argument voor bezorgdheid zijn de fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap, die leiden tot chemodilutie en zo mogelijks een verminderde werkzaamheid van chemotherapie. Het DOEL van dit doctoraat is om de veiligheid voor de foetus en de maternale uitkomst na kankerbehandeling tijdens de zwangerschap verder te onderzoeken.

ONDERZOEKSOPZET

Het uitbreiden van de INCIP database maakte het mogelijk om subanalyses te maken met betrekking tot de verloskundige en neonatale uitkomst per kanker- of behandelingstype. We voerden een eindanalyse uit van de verloskundige en neonatale uitkomsten van vrouwen met een primaire of recidiverende invasieve kankerdiagnose tijdens de zwangerschap of vrouwen die zwanger werden tijdens een invasieve kankerbehandeling tussen 1996 en 2021 (n=2172). Logistische regressiemodellen werden gebruikt om de evolutie van behandeling en de uitkomsten in de loop van de tijd te beoordelen, alsook de specifieke factoren voor ongunstige verloskundige en neonatale uitkomsten te bepalen. Ontbrekende data werden opgevangen via meervoudige imputatie. Voor de analyses van foetale groei werd prenatale seriële echografische informatie verzameld. Voor overlevingsanalyse van Hodgkin-lymfoom selecteerden we niet-zwangere controlepatiënten uit de Universitaire Ziekenhuizen van Leuven, Rotterdam en Groningen, gematcht met INCIP-casussen op basis van stadium, leeftijd en periode bij lymfoomdiagnose. Voor borstkanker werkten we samen met de German Breast Group (GBG) en voerden we een multivariabele Cox Regressie-analyse uit.

RESULTATEN

Over het algemeen lopen vrouwen met kanker risico op vroegtijdige arbeid, spontane en geplande vroeggeboorte en groeivertraging van de foetus (hoofdstuk 1 en 6). Het toedienen van antenatale chemotherapie verhoogt deze risico’s nog meer. Bij deze populatie wordt een voldragen bevalling aangemoedigd om een optimaal resultaat voor het kind te verzekeren, aangezien vroeggeboorte een belangrijke risicofactor is voor een verminderde neurocognitieve uitkomst. Echter, in afwachting van de bevalling, is er een verhoogd risico op vroeggeboorte. Andere risicofactoren voor vroegtijdige arbeid die in dit proefschrift zijn geïdentificeerd zijn gemetastaseerde en hematologische aandoeningen (hoofdstuk 1). Observationele gegevens over verloskundige en neonatale uitkomsten van geregistreerde zwangere vrouwen met Hodgkin-lymfoom, non-Hodgkin lymfoom, urologische kankers en maagkanker werden gepubliceerd en vormen een leidraad voor artsen en hun patiënten bij het bespreken van het klinische beleid (hoofdstuk 2). Dit proefschrift bouwt voort op het bewijs dat chemotherapie tijdens de zwangerschap geen aangeboren afwijkingen veroorzaakt, zolang het na 12 weken zwangerschap wordt toegediend (hoofdstuk 3). We beschreven de uitkomsten van vrouwen met oncologische chirurgie en tonen de mogelijkheid van het gebruik van G-CSFF tijdens de zwangerschap (hoofdstuk 4 en 5).

Foetale groeivertraging komt vaak voor bij zwangere kankerpatiënten (hoofdstuk 6). Kankerstadium (gemetastaseerde ziekte), kankertype (hematologische kanker), een lage gewichtstoename van de moeder tijdens de zwangerschap, hypertensie en roken spelen een rol. De vroegere zwangerschapsduur bij de diagnose van kanker is sterk gerelateerd aan een lager geboortegewichtpercentiel. Dit proefschrift suggereert een direct dosis-respons effect van chemotherapie op het neonatale geboortegewicht (hoofdstuk 1). We bevestigen dat de algehele prognose van de moeder bij borstkanker en Hodgkin-lymfoom niet lijkt te worden beïnvloed door zwangerschap, ook niet wanneer chemotherapie tijdens de zwangerschap wordt gegeven (hoofdstuk 7 en 8).

CONCLUSIE

De resultaten van dit proefschrift ondersteunen de huidige klinische praktijk om zwangere vrouwen met kanker zoveel mogelijk te behandelen volgens de zorgstandaarden die worden aanbevolen voor niet-zwangere vrouwen. Chemotherapie tijdens de zwangerschap voor borstkanker en Hodgkin-lymfoom lijkt geen invloed te hebben op de overleving van de moeder. De vooruitgang die we hebben geboekt bij het behouden van de zwangerschap bij een kankerdiagnose, wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op ongunstige verloskundige uitkomsten (spontane vroeggeboorte en foetale groeivertraging). Kennis van risicofactoren, waaronder het gebruik van chemotherapie, het kankerstadium en de algemene mentale en voedingsstatus van de moeder, is cruciaal en we moedigen aan om de follow-up door een ervaren multidisciplinair team te organiseren. De zorg voor zwangere kankerpatiënten vereist inderdaad voortdurend een afweging van maternale en foetale belangen en risico's.