Kwaliteitsverbetering van regionale anesthesie

Zowel de titel als het doel van deze doctoraatsverhandeling is “Kwaliteitsverhoging van Regionale Anesthesie”. Hiervoor hebben we onderzoeksprojecten uitgevoerd die een belangrijke impact kunnen hebben op de uitkomst na chirurgie en dus leiden tot een verbetering van de klinische praktijk.

Hiervoor werd de rol van dexamethasone als additief bij lokale anesthetica onderzocht. In de dagelijkse praktijk worden anesthesisten en chirurgen vaak geconfronteerd met het feit dat patiënten nood hebben aan een langere analgesieduur dan dewelke kan worden aangeboden met lang-werkende lokale anesthetica.

Om het belang van een langdurige pijnstilling aan te tonen, is heelkunde van de schouder een uitstekend voorbeeld. Door de uitgebreide bezenuwing van het schoudergewricht leidt heelkunde van de schouder, zelfs via arthroscopische toegang, tot ernstige postoperatieve pijn die 24 uur kan aanhouden. Een perifeer zenuwblock van de brachiale plexus ter hoogte van de scalenus groeve (ISB), is tegenwoordig de “gouden standaard” in de behandeling en preventie van postoperatieve pijn na schouder heelkunde. Om adequate pijnstilling te voorzien zonder ISB, zullen vaak hoge dosissen opiaten noodzakelijk zijn. Dit overvloedig gebruik van opiaten zal frequent leiden tot ongewenste effecten zoals excessieve sedatie, respiratoire depressie, jeuk en postoperatieve misselijkheid en braken. Arthroscopische schouder chirurgie gaat normalerwijs niet gepaard met ernstig bloed verlies, ernstige wijzigingen in het intravasculair volume, postoperatieve ileus of andere problemen die een snel ontslag uit het ziekenhuis verhinderen. Hierdoor kunnen patiënten via een dagopname worden behandeld tenzij opiaat gerelateerde nevenwerkingen een vroeg ontslag verhinderen. Door een ISB is de postoperatieve pijnstilling na chirurgie uitstekend waardoor opiaten kunnen worden vermeden en het ontslag uit het ziekenhuis wordt bespoedigd. Echter, zelfs met langwerkende locale anesthetica zal de pijnstilling van een ISB slechts 8 tot 14 uur aanhouden. Hierna zal de patient opnieuw ernstige pijn ervaren met soms de noodzaak tot heropname in het ziekenhuis voor het op punt stellen van postoperatieve pijnstilling. Dit heeft uiteraard een belangrijke negatieve impact op patiëntentevredenheid. Om heropnames te vermijden is het dus cruciaal om de werkingsduur van een ISB te verlengen zodat de patient de eerste 24 uur postoperatief pijnvrij kan doorkomen.

Met perineuraal dexamethasone kan de werkingsduur van een ISB verlengd worden tot 24 uur. Echter, anesthesisten staan vaak weigerachtig tegenover het gebruik van perineuraal dexamethasone aangezien het niet geregistreerd is voor perineuraal gebruik. De medicolegale consequenties in geval van blijvende neurologische symptomen na een ISB kunnen groot zijn indien dexamethasone in deze “off label” indicatie wordt gebruikt.

Eerst hebben we een prospectieve, gerandomizeerde, dubbel blinde klinische proef uitgevoerd die aantoont dat de intraveneuze toediening van dexamethasone een gelijkaardige verlenging van de werkingsduur van een ISB teweeg brengt als perineuraal toegediend dexamethasone. Door de resultaten van deze klinische proef kunnen anesthesisten nu een evenwaardige pijnstilling aanbieden evenwel zonder de mogelijke risco’s geassocieerd met de perineurale toediening van dexamethasone.

Daarna werd een prospectieve, gerandomizeerde dubbel blinde klinische proef uitgevoerd die aantoonde dat een intraveneuze dosis van 2.5 mg de analgesieduur significant verlengt na een ISB met ropivacaine. Het verlagen van de dosis dexamethasone met behoud van de analgesieduur is uitermate belangrijk voor patiënten die een risico lopen op dexamethasone gerelateerde nevenwerkingen. In patiënten en zeker diabetici, kan hyperglycemie worden veroorzaakt door de chirurgische stress respons maar ook door het perioperatief toedienen van glucocorticoïden. Omwille van deze reden was diabetes steeds een excusiecriterium in onze klinische proeven. Echter, in onze dagelijkse praktijk, waar ongeveer 3000 perifere zenuwblocks per jaar worden verricht, werden we geconfonteerd episodes van ernstige postoperative hyperglycemie (>600mg/dL) bij diabetici na intraveneuze toediening van 10 mg dexamethasone. Ons onderzoek toonde aan dat een dosis van 2.5 mg dexamethasone de analgesieduur met 5 uur verlengt. Logischerwijs kunnen we ervan uitgaan dat met een lagere dosis dexamethasone (2.5 mg) er minder kans is op dexamethasone gerelateerde neveneffecten met evenwel behoud van een klinisch relevante verlenging van de analgesieduur.  

Tenslotte werd een prospectieve, dubbel-blinde gerandomizeerde klinisch proef uitgevoerd om het effect van epiduraal en intraveneus dexamethasone op postoperatieve pijn na te gaan bij patiënten die een geplande keizersnede ondergingen. Tegenwoordig wordt spinale anesthesie aanzien als de geprefereerde anesthesie techniek tijdens keizersnedes. Klassiek wordt de postoperatieve analgesie verlengd door middel van intrathecale opiaten of epidurale catheters. Deze verhinderen door hun ongewenste effecten vaak een snelle mobilisatie met een negatieve impact op het onmiddellijke postoperatieve verloop. Indien intravenous of epiduraal toegediend dexamethasone, een verlenging van de postoperatieve analgesie zou teweeg brengen zonder geassocieerde nadelige effecten dan zou dit een gunstig effect hebben op zowel de moeder als de pasgeborene. Ongelukkigerwijs kon onze klinische proef geen significant effect aantonen noch van intraveneus of epiduraal dexamethasone op de postoperatieve pijn.

In deel 2 werden de factoren die het succes van intermusculaire blocks beïnvloeden onderzocht.

Eerst werd de rol van een pneumoperitoneum op de spreiding van lokale anesthetica bij een midaxillair TAP block onderzocht. Dit is klinisch belangrijk aangezien spreiding van lokale anesthetica één van de bepalende factoren is voor het klinisch succes van een TAP block. Onze kadaverstudie toonde aan dat de verandering van de geometrie van de abdominale wand veroorzaakt door het aanleggen van een pneumoperitoneum geen invloed heeft op de spreiding van lokale anesthetica. Daarnaast toonden we ook aan dat spreiding posterieur van de aponeurose van de spieren van de abdominale wand niet optreedt met een midaxillair block met of zonder pneumoperitoneum. Gebaseerd op ons onderzoek, kunnen we dus concluderen dat indien posterieure spreiding beoogd wordt, anesthesisten beter een andere benadering van de posterieure TAP ruimte gebruiken zoals het Quadratus Lumborum block in plaats van te rekenen op het effect van een pneumoperitoneum.

Tenslotte werd de rol van een nieuwe benadering van het “fascia iliaca compartiment” onderzocht. Sinds de vroege jaren zeventig hebben anesthesisten verschillende benaderingen van de lumbale plexus gebruikt. Zowel klinische als radiologische studies toonden aan dat het 3-in-1 block en het transverse, infra-inguinale fascia iliaca compartment block er niet in slagen om zowel de nervus femoralis, obturatorius en de cutaneus femoris lateralis op een consequente manier te verdoven. Een nieuwe benadering van de fascia iliaca, het longitudinale supra-inguinale FICB, werd beschreven in een kadaverstudie. Tot op heden werden geen klinische studies uitgevoerd die rol van een dergelijke nieuwe benadering in de klinische praktijk onderzoekt. We verrichten daarom een prospectieve, gerandomizeerde klinische proef die aantoonde dat een longitudinaal supra-inguinaal FICB de pijnscores en het morfine verbuik significant verlaagden na heelkunde voor totale heupprothese. Voor een succesvol  longitudinaal supra-inguinaal FICB zijn echter grote volumes lokale anesthetica noodzakelijk. Daarom hebben we serieel zowel vrije als totale ropivacaïne spiegels bepaald; op geen enkel moment overschreden de plasmaspiegels de toxische drempel. Anesthesisten die deze nieuwe techniek willen toepassen beschikken hierdoor over evidentie dat het longitudinal supra-inguinaal FICB niet alleen effectief maar ook veilig is voor patiënten die een totale heup arthroplastie ondergaan.