Identificatie van patient-specifieke parameters voor boluscalculators in patiënten met type 1 diabetes

Bij type 1 diabetes (T1D) worden de insuline-producerende bètacellen van de pancreas vernietigt door het eigen immuunsysteem. Daarom hebben mensen met T1D externe insuline nodig om te overleven. Maar ondanks de snelle vooruitgang in de ontwikkeling van insulinetoedieningstechnologie en betere insuline-analogen, blijft het behalen van een optimale glycemische controle met tegelijkertijd het vermijden van hypoglycemie een grote uitdaging. Om de juiste dosis insuline toe te dienen, is het essentieel dat men de glucoseconcentratie in het bloed kent. Daarom is het voor mensen met T1D een dagelijkse realiteit om meerdere malen per dag de glucoseconcentratie te controleren en op basis hiervan de juiste hoeveelheid insuline toe te dienen terwijl men ook nog rekening moet houden met verschillende andere factoren (bijv. de hoeveelheid te consumeren koolhydraten, geplande lichaamsbeweging). Deze dagelijkse realiteit is een "taak" met een grote invloed op de levenskwaliteit. Gedurende vele decennia moest men frequent een capillaire vingerpriktest uitvoeren om de glucoseconcentratie te weten te komen. Helaas voeren niet veel mensen deze test frequent genoeg uit, terwijl een nauwgezette zelfcontrole van de glucoseconcentratie vereist is voor een succesvolle intensieve insulinebehandeling. Daarbovenop werden door het gebruik van capillaire vingerpriktesten overdag veel bloedglucoseschommelingen gemist en bleven de nachtelijke waarden onbekend.

De ontwikkeling van continue glucosemonitoring (CGM) heeft een aantal beperkingen van de capillaire vingerpriktesten weggenomen. Algemeen gesproken zijn er twee soorten CGM-systemen beschikbaar, afhankelijk van de hoeveelheid gebruikersinteractie die nodig is om de sensorglucose-informatie te ontvangen: real-time CGM (rtCGM) toont continu geüpdatete glucose-informatie en geeft real-time waarschuwingen en alarmen voor hypo- en hyperglycemie; bij intermittently scanned CGM (isCGM) moet de gebruiker de sensor bewust scannen om dezelfde informatie te verkrijgen als rtCGM, hierdoor heeft het geen alarmen voor hypo- en hyperglycemie.

Gerandomiseerde studies (RCT) met CGM toonden gunstige resultaten op vlak van hypoglycemieën en HbA1c (alleen voor rtCGM), maar ze verwaarloosden hierin vaak het perspectief van de patiënt en incorporeerden geen patiëntuitkomsten (ook wel patient reported outcome measures genoemd). Bovendien weerspiegelen de RCT-omstandigheden niet het werkelijke gebruik van deze technologie, omdat de studiepopulatie vaak zeer gemotiveerd is om het goed te doen. Hierdoor zijn deze resultaten niet altijd generaliseerbaar naar de brede populatie van mensen met T1D, waardoor ze het terugbetalingsbeleid kunnen afremmen. Real-world evidence (RWE) kan de hiaten in de kennis opvullen door klinische resultaten en patient reported outcome measures te combineren terwijl CGM gebruik wordt in de echte klinische praktijk.

Uniek, België heeft terugbetalingsprogramma's opgesteld voor zowel rtCGM als isCGM, wat een uitstekende bodem is gebleken voor grote real-life studies. Daarom werden in de eerste twee delen van dit project het dagelijkse gebruik van rtCGM en isCGM en hun effect op de glycemische controle, levenskwaliteit en acute diabetes-gerelateerde complicaties geëvalueerd. Ten eerste werd rtCGM geïntroduceerd in een populatie waar mensen werden geselecteerd, niet op basis van strenge inclusie- en exclusiecriteria opgelegd door een gezondheidszorgverzekeraar, maar eerder op basis van klinische expertise van ervaren diabetesteams. Deze aanpak bleek succesvol omdat de diabetesteams zeer gemotiveerde mensen selecteerden die in staat waren om een groot voordeel te behalen met het gebruik van rtCGM. Gedurende minstens twee jaar waren er positieve effecten op patient reported outcomes, vooral voor mensen met hypoglycemie unawareness. Ten tweede werd isCGM geïntroduceerd in een niet-geselecteerde populatie als onderdeel van de volledige terugbetaling van isCGM voor alle mensen met T1D in België, zonder beperkingen of specifieke inclusiecriteria. Volwassenen en kinderen waren zeer tevreden over het gebruik van isCGM met bijkomende voordelen voor acute diabetes-gerelateerde complicaties en schoolverzuim voor kinderen. Maar, bij goed gecontroleerde volwassenen en jongeren steeg HbA1c na de introductie van deze nieuwe technologie.

Het werd duidelijk dat het gebruik van deze technologie een zekere mate van gebruikersinteractie en diabeteskennis vereist om tot gunstige effecten te komen. Daarom is een goed begrip van hoe de CGM-gegevens geïnterpreteerd moeten worden nodig en is regelmatige hereducatie aangewezen om te voorkomen dat mensen verkeerde behandelingsbeslissingen nemen op basis van CGM-gegevens.

In het derde deel van dit project zijn we op zoek gegaan naar evidence-based alternatieve sensorinsertieplaatsen voor mensen die isCGM gebruiken, maar hiervan niet het volledige potentieel kunnen benutten vanwege problemen met een te zichtbare sensor op de achterkant van de bovenarm. In een interventiestudie hebben we het bovenbeen geïdentificeerd als een nauwkeurig alternatief voor de arm. De buik, de belangrijkste insertieplaats voor rtCGM sensoren, bleek onbetrouwbaar te zijn in deze isCGM-sensor die tijdens het productieproces gekalibreerd wordt.

Als algemene conclusie kunnen we stellen dat onze studies hebben aangetoond dat de Belgische manier van werken, namelijk het introduceren van technologie binnen conventies met een focus op diabeteseducatie, positieve effecten heeft op gezondheidseindpunten en patient-reported outcomes. Dit heeft ervoor gezorgd dat isCGM en rtCGM voor een bredere groep van mensen met T1D ter beschikking werd gesteld.