Transformatie in Improvisatie Een exploratieve studie van interpersoonlijke interacties tijdens muzikale improvisaties bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis

Interpersoonlijke uitwisselingen, interacties en bondingzijn bijzonder precair voor personen met een Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). Hoewel onderzoek hierover de laatste jaren belangrijke theoretische en empirische vooruitgang geboekt heeft, blijven fundamentele aspecten tot op vandaag weinig begrepen. Zo vertonen veel patiënten op lange termijn na het beëindigen van een psychotherapeutische behandeling, weinig tot geen verbetering in het interpersoonlijk functioneren. Bovendien is een psychotherapeutische relatie voor personen met BPS een hele uitdaging, wat leidt tot grote problemen betreffende de deelname aan de behandeling. Een groot aantal patiënten stopt hierdoor vroegtijdig de therapie, geassocieerd met aanzienlijke suïcide en morbiditeit. Dit wijst op de noodzaak om meer inzicht te krijgen in het interpersoonlijk functioneren van personen met een BPS met als doel therapeutische behandelingsstrategieën voor deze populatie te verbeteren.

Huidig onderzoek over interpersoonlijk functioneren bij BPS heeft vooral gebruik gemaakt van zelfrapporteer-vragenlijsten en experimentele paradigma's waarin de uitwisseling van sociale signalen tussen individuen, de kern van sociale interactie, niet de focus was. In dit doctoraal proefschrift wordt muzikaal samenspel (klinische improvisatie) als een alternatieve methode voorgesteld om interpersoonlijke interacties bij patiënten met een BPS te onderzoeken. 

De klinische muzikale improvisatie is een centrale methode welke gebruikt wordt in de muziektherapeutische behandeling van psychiatrische patiënten. Muziektherapeutisch onderzoek heeft zich de laatste jaren vooral gericht naar het domein van autisme, psychose en depressie. Onderzoek over de muziektherapeutische behandeling bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen blijft echter, met uitzondering van enkele casestudy’s, achterwege. Daarom is dit proefschrift opgevat als een exploratieve studie met als doel de relatie tussen muzikaal-interpersoonlijke interacties en de psychopathologie van BPS, aan de hand van het gebruik van verschillende onderzoeksmethoden, bloot te leggen. Dit heeft geleid tot onderbouwde hypotheses welke in vervolgonderzoek verder onderzocht kunnen worden.   

In hoofdstuk 1 wordt gefocust op het fenomeen van interpersoonlijke synchronisatie. In alledaagse sociale interacties gaan mensen hun gedrag, zoals het tempo van het wandelen, het timbre van het spreken, spontaan aanpassen aan deze van de interactie-partner. Deze vorm van adaptatie leidt vaak tot het synchroniseren van gedrag en heeft een belangrijke functie voor het kunnen ervaren van bonding. Het gebruik van muzikale improvisatie in muziektherapie heeft mede als doel deze dynamische processen onmiddellijk te kunnen hanteren en op de voorgrond te plaatsen. De klinische improvisatie is hierdoor een interessante context om spontane interactieprocessen van synchronisatie te bestuderen. Aan de hand van een case-control-studie (n = 16) binnen een cross-sectioneel tijdskader werd in hoofdstuk 1 bestudeerd of de wijze waarop een muziektherapeut en patiënten met een BPS synchroniseren significant verschillend was van gezonde participanten. Hiervoor werd een piano-improvisatie paradigma ontwikkeld in een ABA’-vorm. In delen A en A’ speelt de therapeut een gestructureerde bourdon-begeleiding. In het B-deel van dit paradigma maakt de therapeut gebruik van de vrije klinische improvisatie zoals deze gebruikt wordt in de klinische praktijk. De resultaten van deze studie toonden aan dat het synchroniseren tussen de muziektherapeut en gezonde participanten tijdens de vrije improvisatie (B-deel) verbeterde, maar deze verbetering was niet zichtbaar bij patiënten met een BPS. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met eerder onderzoek waarbij BPS gekenmerkt wordt door moeilijkheden met bonding, maar het was nieuw om empirisch bewijs hiervoor te vinden in de wijze waarop mensen spontaan synchroniseren met elkaar, en dit binnen de context van een muzikale improvisatie.

Om moeilijkheden in relationele processen van synchronisatie inzichtelijk te maken voor muziektherapeuten, werd in hoofdstuk 2 gebruik gemaakt van een kwalitatieve casestudy.Vanuit deze studie werden zes categorieën van verstoorde relationele patronen gevonden in klinische piano-improvisaties bij BPS-patiënten: (i) associatief-extern, (ii) aleatorisch, (iii) sensitief, (iv) submissief, (v) agonistisch en (vi) obsessief-rigide. Deze methode om interpersoonlijke processen te bestuderen tijdens gezamenlijke improvisaties, maakt het mogelijk om licht te werpen op zeer gedetailleerde aspecten van interacties op non-verbaal niveau.

Daarnaast toonde de uitkomst van een constructivistische grounded theory-analyse (in dezelfde casestudy) dat een gezonde interactie gekenmerkt wordt door de inbedding van vier hiërarchische niveaus van responsief gedrag, gedefinieerd als: receptief, gedeeld, structureel en flexibel. Ze hebben als functie een interpersoonlijke interactie te initiëren, faciliteren en reguleren. Deze niveaus worden in hoofdstuk 3 theoretisch uitgediept. Met behulp van dit theoretisch model kunnen in vervolgonderzoek nieuwe theoretische denkwijzen, technieken en interventies geïdentificeerd worden zodat waar nodig adequaat ingegrepen kan worden (op één of meerdere verstoorde niveaus van responsiviteit). 

Ten slotte toonden de bevindingen van een case-control-studie (n = 18) in hoofdstuk 4 dat de rol van muzikale structuur in een klinische improvisatie zeer betekenisvol kan zijn in de muziektherapeutische behandeling bij BPS om de muzikale interactie te reguleren en hierdoor ervaringen van bondingop een verdraagbaar en minder bedreigend niveau te faciliteren voor patiënten met een BPS. 

De bevindingen in dit proefschrift zijn een belangrijke eerste stap op het gebied van onderzoek in de muziektherapeutische behandeling voor patiënten met een BPS waarbij vooral de relevantie van het gebruik van muzikale improvisatie wordt aangetoond. Op basis van de bevindingen in dit proefschrift zijn er sterke redenen om aan te nemen dat klinische improvisatie kan resulteren in minder bedreigende ervaringen van bonding. Dit zou kunnen leiden tot een potentiële afname van het aantal patiënten dat de therapie (vroegtijdig) stopzet. Bovendien kan muzikale improvisatie handvaten bieden om verandering te brengen in relationele patronen waar tot nu toe weinig tot geen verbetering mogelijk was bij personen met een BPS (bijvoorbeeld het verminderen van conflicten met zorg en afhankelijkheid). Verder longitudinaal onderzoek is nodig om deze hypotheses in muziektherapie te testen.