< Terug naar vorige pagina

Project

Neuromusculaire complicaties van kritiek ziekte

Spierzwakte die ontwikkelt tijdens het verblijf op de afdeling intensieve zorgen, is een veel voorkomende verwikkeling van kritieke ziekte. Deze presenteert zich als de novo symmetrische zwakte van perifere spieren en ademhalingsspieren tijdens kritieke ziekte waarvoor geen andere verklaring bestaat dan de acute ziekte of de behandeling die hiervoor gegeven wordt. De spierzwakte wordt veroorzaakt door structurele of functionele schade aan de zenuwen, spieren of beide en komt voor bij ongeveer de helft van de patiënten met sepsis, multipel orgaan falen of langdurige kunstmatige beademing. Tot op heden is er geen consensus over de gouden standaard wat betreft diagnose van deze verwikkeling. Manuele spierkracht testen kunnen aan bed uitgevoerd worden door getrainde (para-)medici op voorwaarde dat patiënten wakker en coöperatief zijn. Dit laat toe om klinisch relevante spierzwakte te identificeren bij coöperatieve patiënten. Als alternatief kan elektrofysiologische screening gebeuren. Dit onderzoek is ook mogelijk bij patiënten die niet bewust zijn. Het belang van de zeer frequent aanwezige elektrofysiologische afwijkingen en hun relatie met klinische spierzwakte zijn echter nog niet bestudeerd in grote populaties. Verschillende observationele studies hebben een associatie gerapporteerd tussen spierzwakte verworven op de intensieve zorgenafdeling en slechte uitkomsten. Dit is begrijpelijk gezien deze spierzwakte beschouwd wordt als één van de pijlers van multipel orgaan falen en bijgevolg een weerspiegeling is van de ernst van ziekte. Bovendien heeft een recente studie waarin relatief jonge patiënten werden opgevolgd die ARDS hadden overleefd, bijzondere resultaten onthuld. Vooreerst vertoonden deze patiënten 5 jaar na op opname op intensieve zorgen nog steeds een uitgesproken functionele beperking en verminderde levenskwaliteit. Bovendien werd deze beperking voornamelijk toegeschreven aan subjectieve spierzwakte. Dit artikel lanceerde daarmee de hypothese dat spierzwakte die ontstaat op intensieve zorgen bijdraagt tot langdurige beperkingen en vormde daarmee een belangrijke mijlpaal in dit onderzoeksveld. Dit concept houdt inderdaad in dat spierzwakte verworven op de intensieve zorgenafdeling belangrijke socio-economische implicaties zou kunnen hebben, aangezien de groep patiënten die kritieke ziekte overleeft sterk toeneemt dankzij de vooruitgang in algemene maatregelen, mechanische en farmacologische ondersteuning.

Het doel van deze doctoraatsthesis was daarom om een beter inzicht te krijgen in de neuromusculaire complicaties van kritieke ziekte en de gevolgen die hieruit voortvloeien. In een eerste studie hebben we ons gericht op de vraag of de spierzwakte enkel een teken is van ernst van ziekte of dat deze ook op zichzelf bijdraagt aan slechtere uitkomsten. Omdat voor deze vraagstelling een gerandomiseerde gecontroleerde studie niet mogelijk is, hebben we een alternatieve strategie gebruikt met als doel de bias zo veel mogelijk te beperken. We hebben 415 coöperatieve kritiek zieke patiënten die een verblijfsduur hadden op intensieve zorgen van minstens 8 dagen (“langliggers”) prospectief geëvalueerd voor spierzwakte. Al deze patiënten waren geïncludeerd in de EPaNIC studie. Dit is een grote RCT met 4640 patiënten waarin vroege (binnen de 48 uur) en late (niet tijdens de eerste week) parenterale aanvulling op ontoereikende enterale voeding werd bestudeerd. Vervolgens hebben we nauwgezet zwakke met niet-zwakke patiënten gematcht op basis van mogelijke beïnvloedende factoren, waaronder basiskarakteristieken, ernst van ziekte en blootstelling aan risicofactoren voor spierzwakte voor het moment waarop de evaluatie gebeurde. Dit leidde tot 122 gematchte paren van zwakke en niet-zwakke patiënten. In deze gepaarde groep bleken zwakke patiënten een hogere acute morbiditeit te hebben, geïllustreerd door een lagere kans op vroege levende ontwenning van kunstmatig beademing, levend ontslag van intensieve zorgen of uit het ziekenhuis. Ook gezondheidszorg-gerelateerde hospitalisatiekosten waren hoger en 1-jaars mortaliteit was significant hoger in de zwakke groep in vergelijking met de niet-zwakke groep. Deze gegevens tonen aan dat spierzwakte verworven tijdens het verblijf op de afdeling intensieve zorgen effectief bijdraagt tot slechtere uitkomsten. Verder hebben we aangetoond dat blijvende spierzwakte bij ontslag van intensieve zorgen, evenals de ernst van de zwakte op dat moment, de 1-jaars overleving verder in het gedrang brengen. Deze bevindingen benadrukken het belang van onderzoek met als doel deze verwikkeling te voorkomen. Daarenboven benadrukken deze gegevens dat een klinische diagnose van spierzwakte belangrijke prognostische informatie biedt.

Een belangrijke groep van patiënten zijn gedurende hun verblijf op intensieve zorgen onvoldoende bewust en coöperatief om op een betrouwbare manier deze vrijwillige spierkracht testen te kunnen uitvoeren. Daarom hebben we in een tweede studie elektrofysiologisch screeningsonderzoek geëvalueerd als een mogelijke alternatieve of bijkomende diagnostische methode voor neuromusculaire complicaties van kritieke ziekte. We onderzochten de diagnostische eigenschappen van deze elektrofysiologische screeningstesten tijdens intensieve zorgen met klinisch gedefinieerde spierzwakte als referentie. Daarenboven hebben we de relatie tussen elektrofysiologische parameters en 1-jaars mortaliteit bestudeerd, wat in de vorige studie geïdentificeerd werd als belangrijke patiënt-gerichte uitkomstmaat die beïnvloed wordt door intensieve zorgen verworven spierzwakte. We richtten ons opnieuw op langliggers van de EPaNIC studie (intensieve zorgen verblijf van minstens 8 dagen) die aldus een verhoogd risico hebben op neuromusculaire complicaties. Gezien de incidentie van elektrofysiologische afwijkingen in kritiek zieke patiënten hoog is en omdat het voorkomen van dergelijke afwijkingen bij kritiek zieke patiënten met vlot herstel ongekend is, was het van groot belang voor dit onderzoek om ook een random geselecteerde groep van kortliggers te includeren. In totaal werden 730 patiënten, waaronder 88 kortliggers, elektrofysiologisch gescreend en bij 432 van deze patiënten kon ook spierkracht geëvalueerd worden. Screenings elektrofysiologie toonde aan dat 1 week na opname op intensieve zorgen geen enkele van de elektrofysiologische parameters zowel hoge sensitiviteit als hoge specificiteit had voor spierzwakte. Aldus kan elektrofysiologisch onderzoek niet zomaar de klinische evaluatie vervangen. Een normale amplitude van de actiepotentiaal verwekt door motorische zenuwstimulatie (CMAP) 1 week na opname op intensieve zorgen liet echter wel toe om met een hoge negatief voorspellende waarde spierzwakte uit te sluiten. Het was anderzijds ook opmerkelijk dat een abnormale CMAP op dat evaluatiemoment geassocieerd was met een verhoogde 1-jaars mortaliteit, en dit onafhankelijk van spierzwakte. Deze gegevens tonen aan dat elektrofysiologie een belangrijke toegevoegde waarde heeft ten aanzien van klinische gegevens van spierkracht. Dit suggereert ook dat patiënten die spierzwakte vertonen of waarbij vroegtijdig een abnormale CMAP geregistreerd wordt mogelijk voordeel zouden kunnen halen uit klinische opvolging, ook na ontslag uit het ziekenhuis.

Tot slot evalueerden we het herstel van spierkracht op lange termijn en de daarmee verbonden functionele toestand in een heterogene groep van patiënten die kritieke ziekte overleefden. Bovendien stelden we als doel om factoren te identificeren die geassocieerd zijn met blijvende beperking gedurende deze periode na intensieve zorgen. Hiervoor hebben we prospectief 117 EPaNIC patiënten geëvalueerd 2 jaar na opname op intensieve zorgen. Om te vermijden dat patiënten die niet bereid of in staat waren naar het ziekenhuis te komen niet in de studie zouden kunnen geïncludeerd worden werden ook thuisvisites uitgevoerd. Gegevens werden vergeleken met die van 50 demografisch gematchte controles. Resultaten toonden aan dat patiënten die kritieke ziekte overleefd hadden significant zwakker waren dan controles. Dit was geassocieerd met een verminderde functionele toestand en ging gepaard met een verminderde levenskwaliteit. Gepaarde analyse van 8 van deze patiënten die een spierbiopsie kregen tijdens het verblijf op intensieve zorgen en 2 jaar nadien, toonde aan dat de atrofie van de spiervezels meer uitgesproken was 2 jaar na opname in vergelijking met 1 week na opname op intensieve zorgen. Deze gegevens tonen aan dat blijvende beperkingen aanwezig zijn, ook in een algemene groep patiënten die kritieke ziekte overleefden, en dit tot 2 jaar na opname op intensieve zorgen. De gegevens suggereren eveneens dat de erfenis van kritieke ziekte niet beperkt blijft tot ARDS patiënten. Bovendien toonden we in 43 van deze patiënten die ook 1 jaar na kritieke ziekte geëvalueerd werden aan dat handknijpkracht en maximaal uithoudingsvermogen afnemen in deze periode. Bijkomend onderzoek zou mogelijke beïnvloedbare risicofactoren voor deze afname moeten identificeren.

Als besluit kunnen we stellen dat spierzwakte verworven tijdens kritieke ziekte een last met zich meebrengt, zowel op vlak van korte termijn morbiditeit als op vlak van 1-jaars mortaliteit. Spierzwakte persisteert 2 jaar na kritieke ziekte en gaat gepaard met verminderde functionele toestand en levenskwaliteit.

Datum:1 okt 2011 →  6 jun 2016
Trefwoorden:Critical illness, Weakness
Disciplines:Laboratoriumgeneeskunde, Palliatieve zorg en zorg rond het levenseinde, Regeneratieve geneeskunde, Andere basiswetenschappen, Andere gezondheidswetenschappen, Verpleegkunde, Andere paramedische wetenschappen, Andere translationele wetenschappen, Andere medische en gezondheidswetenschappen
Project type:PhD project