Outcome optimalisatie van de oudere en/of cardiochirurgische patiënt.

Veroudering is een complex proces dat gepaard gaat met afnemende fysiologische reserves, wat resulteert in een verminderde tolerantie voor stressoren. Deze verminderde tolerantie wordt beschouwd als de basis voor kwetsbaarheid. De demografische evolutie van de bevolking in de westerse wereld, in combinatie met de toegenomen incidentie van hart- en vaatziekten, heeft geresulteerd in een aanzienlijke toename van ouderen die een hartoperatie nodig hebben. Bovendien heeft deze oudere chirurgische populatie vaak een verlengde duur van ziekenhuisopname door het optreden van problemen zoals postoperatief delier (POD). Deze trend zal zich zeer waarschijnlijk voortzetten, wat zal leiden tot een toenemende druk op het gezondheidszorgsysteem. Om deze reden dient men de huidige zorgtrajecten continu te evalueren, niet alleen op vlak van tijdige preoperatieve identificatie van "risicopatiënten", maar ook wat betreft strategieën gericht op het verminderen van ongewenste gebeurtenissen en duur van ziekenhuisopname.

Postoperatief herstel wordt bepaald door een verscheidenheid aan patiënt- en procedure gerelateerde risicofactoren. Verschillende strategieën zijn beschreven die als doel hebben deze risicofactoren te optimaliseren, echter met wisselend bewijs van effect. Desondanks zijn vele van deze strategieën gecombineerd in een bundel van "Enhanced recovery after cardiac surgery" (ERACS) om de perioperatieve zorg te standaardiseren en te optimaliseren. Verschillende strategieën zijn echter niet opgenomen in deze richtlijnen, ondanks het feit dat ze worden beschouwd als een gemakkelijk te implementeren strategie, bijvoorbeeld het plannen van de operatie (hoofdstuk 3). Bovendien worden meerdere lokaal geïmplementeerde strategieën niet vermeld, zoals strategieën om POD te voorkomen (hoofdstukken 4 en 5), minimaal invasieve chirurgische technieken, intra-operatieve multimodale anesthesie, perioperatieve locoregionale analgesie en vroege mobilisatie (hoofdstukken 7, 8 en 9). Daarnaast is de impact van de ERACS-richtlijnen op postoperatief herstel nog steeds niet overtuigend (afgezien van het feit dat deze strategieën veilig zijn bevonden). 

Het huidige proefschrift had als algemeen doel het postoperatieve herstel bij oudere en/of hartchirurgische patiënten te verbeteren. Om dit doel te bereiken, hebben we ons gericht op interventies die de preoperatieve status van patiënten verbeteren, intra-operatieve homeostase ondersteunen en een vroege terugkeer naar normale activiteit bevorderen. We evalueerden de rol van procedurele starttijden bij de oudere populatie (werkpakket 1). We onderzochten de impact van procedurele invasiviteit op meerdere postoperatieve uitkomsten (werkpakket 2). Tot slot onderzochten we de rol van regionale analgesie na minimaal invasieve hartchirurgie (werkpakket 3) en de correlatie tussen naleving van ERACS-richtlijnen en postoperatieve herstel (werkpakket 4). 

In het eerste werkpakket onderzochten we de relatie tussen procedurele starttijden en postoperatief herstel (hoofdstuk 3). In het bijzonder voerden we een secundaire analyse uit van een Europese multicentrische studie. Onze analyse, met meer dan 3600 patiënten, toonde geen verband tussen de starttijden van anesthesie en postoperatieve uitkomsten. Desalniettemin bevestigden we dat verhoogde leeftijd, urgentie, duur van anesthesie, kwetsbaarheid (frailty), multimorbiditeit, ASA status en geplande hospitalisatie belangrijke risicofactoren zijn die in beschouwing moeten worden genomen bij toekomstige onderzoeksprojecten.  

In het tweede werkpakket (hoofdstuk 5) onderzochten we de impact van procedurele invasiviteit op POD bij patiënten die een aortaklepvervanging ondergingen. Ten opzichte van de chirurgische aortaklepvervanging (SAVR), hadden patiënten na een transkatheter aortaklepvervanging (TAVR), een minimaal invasieve procedure, een lagere incidentie van POD. Dit verschil bleef ook bestaan ondanks statistische correctie voor belangrijke en vooraf gekende verschillen in patiënt gerelateerde risicofactoren. In vergelijking met SAVR zagen we daarentegen een laag herstel van de kwaliteit van leven na TAVR, wat in lijn is met andere onderzoeken bij TAVR-patiënten met een hoog chirurgisch risico. Onze bevinding suggereert dat POD-risico en kwaliteit van leven moeten worden overwogen in de (gedeelde) besluitvorming voor TAVR en SAVR. 

In ons derde werkpakket (hoofdstukken 6, 7 en 8) onderzochten we de effecten van het erector spinae plane (ESP) blok, een regionale pijnstillende techniek, op postoperatieve pijn na minimaal invasieve hartchirurgie. We toonden in twee dubbelblinde, prospectief gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken aan dat het ESP-blok geen invloed heeft op opioïdenconsumptie, pijnscores of andere eindpunten na minimaal invasieve hartchirurgie. In de eerste studie (hoofdstuk 7) hebben we patiënten geïncludeerd die minimaal invasieve mitralisklepchirurgie ondergingen. In de tweede studie (hoofdstuk 8) hebben we patiënten geïncludeerd die waren gepland voor off-pump robotisch geassisteerde minimaal invasieve directe coronaire bypasschirurgie. Alle patiënten kregen perioperatief multimodale analgesie, waaronder dexmedetomidine, morfine, paracetamol en dexamethason. Aan het einde van de operatie werd een ESP-blok geplaatst en werden patiënten overgebracht naar onze post anesthesie zorgen afdeling waar de ERACS-richtlijnen verder werden toegepast.

Met name ons perioperatieve multimodale analgesieregime resulteerde in minder opioïdenconsumptie dan wat in andere onderzoeken is gemeld. We zagen ook lagere pijnscores bij beweging met significant snellere extubatietijden in onze populatie. Deze bevindingen suggereren dat onze institutionele standaard voor perioperatieve multimodale analgesie voldoende comfort voor de patiënt biedt en dat de bijdrage van het ESP-blok in deze setting verwaarloosbaar lijkt.  

Ten slotte hebben we in ons vierde werkpakket (hoofdstuk 9) een retrospectieve audit uitgevoerd bij 356 hartchirurgische patiënten die in 2019 werden opgenomen in onze post anesthesie zorgen afdeling waar lokale ERACS-richtlijnen sinds 2011 worden toegepast. Deze audit toonde een nalevingspercentage van 64% aan met de 23 geïnstitutionaliseerde ERACS-richtlijnen. Bovendien identificeerden we een verband tussen verhoogde naleving van de ERACS-richtlijnen en een beter postoperatief herstel, waaronder verminderde duur van hospitalisatie. Daarnaast identificeerden we 5 specifieke interventies (d.w.z. correctie van preoperatieve anemie, doelgericht vochtmanagement, vroege verwijdering van katheters, vroege herstart van orale voeding en vroege mobilisatie) die significant gecorreleerd waren met een sneller postoperatief herstel. Dit impliceert echter geen causaliteit. Aanvullende prospectieve onderzoeken zijn nodig om op evidentie gebaseerde aanbevelingen voor deze interventies vast te stellen. 

In deze thesis evalueerden we de rol van meerdere perioperatieve strategieën in de optimalisatie van het postoperatief herstel bij oudere of cardiochirurgische patiënten. Het bewust zijn van meerdere risicofactoren die bijdragen aan verslechterde postoperatieve uitkomsten kan helpen bij de besluitvorming voor chirurgie, het perioperatief anesthesie beleid en postoperatieve zorg. De implementatie van ons institutionele perioperatieve multimodale analgesie beleid, zonder een ESP-blok, bleek adequate analgesie te bieden. Op basis van de correlatie tussen de naleving van de ERACS-richtlijnen en het postoperatief herstel moeten er extra inspanningen worden geleverd om de uitvoering en registratie van deze strategieën te verbeteren.